Comparative Outcomes of Direct Impella Use vs. Intra-Aortic Balloon Pump (IABP)-to- Impella Escalation Strategy in Cardiogenic Shock: Insights from the National Inpatient Sample

Resumen Técnico: Resultados Comparativos del Uso Directo de Impella frente a la Escalada de IABP a Impella en el Choque Cardiogénico

Planteamiento del Problema
El choque cardiogénico (CC) es un síndrome de alta mortalidad caracterizado por una perfusión tisular inadecuada debido a una disfunción cardíaca severa. Si bien los dispositivos de soporte circulatorio mecánico temporal (SCMT) se utilizan para estabilizar la hemodinámica, la estrategia óptima para la selección y secuenciación de dispositivos sigue siendo objeto de debate. Históricamente, la bomba de balón intraaórtico (BIAC) fue el estándar debido a su seguridad y facilidad de inserción, aunque su beneficio en la mortalidad ha sido cuestionado tras el ensayo IABP-SHOCK II. Por el contrario, la bomba de flujo microaxial percutánea Impella ofrece un soporte hemodinámico más potente al realizar una descarga activa del ventrículo izquierdo. En la práctica clínica, existen dos estrategias principales: el uso directo de Impella como soporte inicial, o una estrategia de escalada donde la Impella se despliega solo tras el fallo de la BIAC o el deterioro clínico. A pesar de la prevalencia de ambos enfoques, los datos comparativos del mundo real que evalúan los resultados de estas dos estrategias específicas son limitados.

Metodología
Este estudio utilizó un diseño de cohorte retrospectivo utilizando la Muestra Nacional de Pacientes Ambulatorios (NIS) 2016–2022, la base de datos de pacientes hospitalizados con pago de todos los pagadores más grande de los Estados Unidos.

• Población: Pacientes adultos (≥18 años) con un diagnóstico primario de choque cardiogénico (código ICD-10 R57.0). Se excluyeron los pacientes que recibieron oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) para centrarse en las estrategias de SCMT sin ECMO.
• Grupos de Exposición: Los pacientes se estratificaron en dos grupos según la secuencia de uso del dispositivo:
  1. Uso Directo de Impella: Impella implantada sin soporte previo de BIAC ($n=10,007$).
  2. Uso de Escalada de Impella: Impella implantada después de un soporte inicial con BIAC durante la misma hospitalización ($n=700$).
• Análisis de Subgrupos: La cohorte se estratificó adicionalmente por etiología: Choque asociado a Infarto Agudo de Miocardio (IAM) y choque no asociado a IAM. También se realizó un análisis de sensibilidad centrado específicamente en los dispositivos Impella 5.0/LD/5.5 implantados quirúrgicamente.
• Enfoque Estadístico: Para mitigar el sesgo de selección, se realizó un Emparejamiento por Puntaje de Propensión (PSM) en una relación 1:1 utilizando un algoritmo de vecino más cercano con un calibre de 0.2. Los resultados se compararon antes y después del emparejamiento.
• Resultados Medidos:
  • Primarios: Mortalidad intrahospitalaria, tasas de trasplante cardíaco ortotópico (TCO) e implantación de dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) duradero.
  • Secundarios: Estancia hospitalaria (LOS, por sus siglas en inglés), costos totales de hospitalización y tasas de transfusión sanguínea.

Resultados Clave
El estudio incluyó a 10,707 pacientes. Después del emparejismo por puntaje de propensión, permanecieron 698 pacientes en cada grupo, con características basales equilibradas.

1. Mortalidad: No hubo una diferencia significativa en la mortalidad intrahospitalaria entre el grupo de Impella directa y el grupo de escalada de BIAC a Impella, tanto en la cohorte no emparejada (39.4% vs. 39.0%, $P=0.86$) como en la emparejada (38.4% vs. 39.1%, $P=0.826$). Este hallazgo se mantuvo constante en los subgrupos de IAM y no IAM.
2. Utilización de Recursos y Costos: La estrategia de Impella directa se asoció consistentemente con métricas de eficiencia superiores:
   • Estancia Hospitalaria (LOS): Significativamente más corta en el grupo directo (13.17 días vs. 19.22 días en la cohorte emparejada, $P<0.001$).
   • Costos Totales: Significativamente menores en el grupo directo ($478,526 vs. $725,276 en la cohorte emparejada, $P<0.001$).
   • Transfusiones: El grupo directo requirió menos transfusiones de sangre (15.8% vs. 20.5% en la cohorte emparejada, $P=0.026$).
3. Terapias Avanzadas: El grupo de escalada demostró tasas más altas de transición a terapias duraderas. En la cohorte emparejada, el grupo de escalada presentó tasas más altas de implantación de DAVI (7.7% vs. 3.0%, $P<0.001$) y TCO (4.9% vs. 1.9%, $P=0.003$).
4. Análisis de Sensibilidad (Impella 5.0/LD/5.5): En el subconjunto de pacientes que recibieron dispositivos implantados quirúrgicamente, el uso directo mostró nuevamente sin diferencia de mortalidad, pero una estancia hospitalaria significativamente más corta (39.01 vs. 47.16 días, $P=0.041$) y costos menores ($1.33M vs. $1.66M,$P=0.047$) en comparación con la estrategia de escalada.

Contribuciones Clave

• Evidencia del Mundo Real: Este es el primer estudio que utiliza una base de datos nacional representativa para comparar directamente las estrategias de "Impella directa" frente a "escalada de BIAC a Impella" en una población amplia de CC.
• Estrategia vs. Dispositivo: Los hallazgos sugieren que el momento y la secuenciación del inicio del dispositivo son factores críticos. Los datos indican que la escalada desde la BIAC hacia la Impella no confiere una ventaja de supervivencia sobre el uso temprano de la Impella directa, pero está asociada con un mayor consumo de recursos.
• Consistencia Etiológica: Los beneficios del uso directo respecto a la LOS y el costo fueron consistentes tanto en las etiologías de IAM como de no IAM, lo que sugiere que los hallazgos son aplicables independientemente de la causa subyacente del choque.

Significancia y Reivindicaciones
Los autores concluyen que, si bien la estrategia de escalada es un enfoque común en el mundo real, esta no produce beneficios de supervivencia clínica sobre el uso directo de Impella. En cambio, la estrategia de escalada está vinculada a estancias hospitalarias más largas y mayores costos de atención médica. El artículo postula que estas ineficiencias pueden derivarse de retrasos en lograr un soporte circulatorio completo, costos acumulados de los dispositivos y la mayor probabilidad de que los pacientes en el grupo de escalada requieran terapias avanzadas posteriores (DAVI/TCO).

El estudio enfatiza que la optimización temprana de la estrategia de dispositivo basada en el fenotipo de choque del paciente debe considerarse al ingreso para asegurar una asignación de recursos apropiada. Los autores sugieren que, cuando el soporte con Impella está indicado, el uso directo temprano puede ser una estrategia más eficiente que un ensayo inicial con BIAC seguido de una escalada. Sin embargo, mantienen un tono modesto, reconociendo que el estudio es retrospectivo, está sujeto a confusión no medida (como la severidad hemodinámica y los patrones de práctica institucional) y se limita a los resultados intrahospitalarios. El documento hace un llamado a futuras investigaciones para desarrollar herramientas de estratificación de riesgo que integren las características del paciente con la selección de dispositivos para refinar las guías clínicas.