Comparative Outcomes of Direct Impella Use vs. Intra-Aortic Balloon Pump (IABP)-to- Impella Escalation Strategy in Cardiogenic Shock: Insights from the National Inpatient Sample

Resumo Técnico: Resultados Comparativos do Uso Direto de Impella vs. Escalonamento de IABP para Impella no Choque Cardiogênico

Definição do Problema
O choque cardiogênico (CC) é uma síndrome de alta mortalidade caracterizada por perfusão tecidual inadequada devido à disfunção cardíaca grave. Embora dispositivos de suporte circulatório mecânico temporário (SCMT) sejam utilizados para estabilizar a hemodinâmica, a estratégia ideal para seleção e sequenciamento de dispositivos permanece em debate. Historicamente, a bomba intra-aórtica (IABP) era o padrão devido à sua segurança e facilidade de inserção, embora seu benefício de mortalidade tenha sido questionado após o estudo IABP-SHOCK II. Por outro lado, a bomba de fluxo microaxial percutânea Impella oferece um suporte hemodinâmico mais potente ao realizar o descarregamento ativo do ventrículo esquerdo. Na prática clínica, existem duas estratégias principais: o uso direto do Impella como suporte inicial, ou uma estratégia de escalonamento, onde o Impella é implantado apenas após a falha da IABP ou deterioração clínica. Apesar da prevalência dessas abordagens, dados comparativos do mundo real que avaliem os resultados dessas duas estratégias específicas são limitados.

Metodologia
Este estudo utilizou um delineamento de coorte retrospectiva utilizando o National Inpatient Sample (NIS) 2016–2022, o maior banco de dados de internações pagas por todos os convênios nos Estados Unidos.

• População: Pacientes adultos (≥18 anos) com diagnóstico primário de choque cardiogênico (código ICD-10 R57.0). Pacientes que receberam oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) foram excluídos para focar em estratégias de SCMT não relacionadas à ECMO.
• Grupos de Exposição: Os pacientes foram estratificados em dois grupos com base na sequência de uso do dispositivo:
  1. Uso Direto de Impella: Impella implantado sem suporte prévio de IABP ($n=10.007$).
  2. Uso de Escalonamento de Impella: Impella implantado após suporte inicial de IABP durante a mesma hospitalização ($n=700$).
• Análise de Subgrupo: A coorte foi adicionalmente estratificada por etiologia: Choque associado ao Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e choque não associado ao IAM. Uma análise de sensibilidade também foi realizada focando especificamente em dispositivos Impella 5.0/LD/5.5 implantados cirurgicamente.
• Abordagem Estatística: Para mitigar o viés de seleção, foi realizado o Pareamento por Escore de Propensão (PSM) em uma proporção de 1:1 usando um algoritmo de vizinho mais próximo com um caliper de 0,2. Os desfechos foram comparados antes e após o pareamento.
• Desfechos Medidos:
  • Primários: Mortalidade hospitalar, taxas de transplante cardíaco ortotópico (TCO) e implante de dispositivo de assistência ventricular esquerda (DAVL) durável.
  • Secundários: Tempo de permanência hospitalar (LOS), custos totais de hospitalização e taxas de transfusão sanguínea.

Resultados Principais
O estudo incluiu 10.707 pacientes. Após o pareamento por escore de propensão, 698 pacientes permaneceram em cada grupo, com características basais equilibradas.

1. Mortalidade: Não houve diferença significativa na mortalidade hospitalar entre o grupo Impella direto e o grupo de escalonamento de IABP para Impella, tanto nas coortes não pareadas (39,4% vs. 39,0%, $P=0,86$) quanto nas pareadas (38,4% vs. 39,1%, $P=0,826$). Este achado manteve-se constante nos subgrupos de IAM e não-IAM.
2. Utilização de Recursos e Custos: A estratégia direta de Impella foi consistentemente associada a métricas de eficiência superiores:
   • Tempo de Permanência Hospitalar (LOS): Significativamente menor no grupo direto (13,17 dias vs. 19,22 dias na coorte pareada, $P<0,001$).
   • Custos Totais: Significativamente menores no grupo direto ($478.526 vs. $725.276 na coorte pareada, $P<0,001$).
   • Transfusões: O grupo direto exigiu menos transfusões de sangue (15,8% vs. 20,5% na coorte pareada, $P=0,026$).
3. Terapias Avançadas: O grupo de escalonamento demonstrou taxas mais altas de ponte para terapias duráveis. Na coorte pareada, o grupo de escalonamento apresentou taxas mais altas de implante de DAVL (7,7% vs. 3,0%, $P<0,001$) e TCO (4,9% vs. 1,9%, $P=0,003$).
4. Análise de Sensibilidade (Impella 5.0/LD/5.5): No subgrupo de pacientes que receberam dispositivos implantados cirurgicamente, o uso direto novamente não mostrou diferença de mortalidade, mas apresentou LOS significativamente menor (39,01 vs. 47,16 dias, $P=0,041$) e custos menores ($1,33M vs. $1,66M,$P=0,047$) em comparação com a estratégia de escalonamento.

Principais Contribuições

• Evidência do Mundo Real: Este é o primeiro estudo a utilizar um banco de dados nacional representativo para comparar diretamente as estratégias de "Impella direto" versus "escalonamento de IABP para Impella" em uma população ampla de CC.
• Estratégia vs. Dispositivo: Os achados sugerem que o tempo e a sequenciação do início do dispositivo são fatores críticos. Os dados indicam que o escalonamento de IABP para Impella não confere vantagem de sobrevida sobre o uso direto precoce do Impella, mas está associado ao aumento do consumo de recursos.
• Consistência Etiológica: Os benefícios do uso direto em relação ao LOS e custo foram consistentes tanto para etiologias de IAM quanto não-IAM, sugerindo que os achados são aplicáveis independentemente da causa subjacente do choque.

Significância e Alegações
Os autores concluem que, embora a estratégia de escalonamento seja uma abordagem comum no mundo real, ela não gera benefícios clínicos de sobrevida sobre o uso direto de Impella. Em vez disso, a estratégia de escalonamento está ligada a períodos de internação mais longos e maiores custos de saúde. O artigo postula que essas ineficiências podem decorrer de atrasos no alcance do suporte circulatório total, custos cumulativos dos dispositivos e a maior probabilidade de pacientes no grupo de escalonamento necessitarem de terapias avançadas subsequentes (DAVL/TCO).

O estudo enfatiza que a otimização precoce da estratégia de dispositivo baseada no fenótipo de choque do paciente deve ser considerada na admissão para garantir a alocação apropriada de recursos. Os autores sugerem que, quando o suporte de Impella é indicado, o uso direto precoce pode ser uma estratégia mais eficiente do que um teste inicial de IABP seguido de escalonamento. No entanto, eles mantêm um tom modesto, reconhecendo que o estudo é retrospectivo, sujeito a variáveis de confusão não medidas (como gravidade hemodinâmica e padrões institucionais de prática) e limitado a desfechos hospitalares. O artigo clama por pesquisas futuras para desenvolver ferramentas de estratificação de risco que integrem as características do paciente com a seleção de dispositivos para refinar as diretrizes clínicas.