Early Cardiopulmonary Adaptation Following Arteriovenous Fistula Creation in Pre- Dialysis Chronic Kidney Disease Patients: A Prospective Echocardiographic Study

Resumen Técnico: Adaptación Cardiopulmonar Temprana tras la Creación de Fístula Arteriovenosa en Pacientes con ERC en Pre-diálisis

Planteamiento del Problema

La creación de una fístula arteriovenosa (FAV) es el acceso vascular preferido para la hemodiálisis de mantenimiento debido a su patencia superior y menores tasas de infección en comparación con los catéteres venosos centrales. Sin embargo, el procedimiento induce alteraciones hemodinámicas sistémicas significativas, incluyendo un aumento del retorno venoso, una reducción de la resistencia vascular sistémica y un incremento del gasto cardíaco. Si bien se ha documentado la remodelación cardiovascular tras la creación de la FAV en poblaciones establecidas de hemodiálisis, los datos ecocardiográficos prospectivos sobre estos cambios en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en pre-diálisis siguen siendo limitados. Comprender la respuesta cardiovascular temprana en esta cohorte específica es crítico, ya que estos pacientes suelen poseer anomalías cardíacas preexistentes y pueden tener un mayor riesgo de respuestas maladaptativas, como insuficiencia cardíaca de alto gasto o hipertensión pulmonar, antes del inicio de la diálisis.

Metodología

Este fue un estudio observacional prospectivo de centro único realizado en el Centro Médico de la Universidad de Malaya entre marzo de 2021 y diciembre de 2022.

• Población: 34 pacientes adultos con ERC en pre-diálisis (edad media 65.2 ± 8.9 años; 52.9% hombres) sometidos a la creación de una FAV electiva. Los criterios de exclusión incluyeron fibrilación auricular, enfermedad valvular significativa, síntomas de la clase III/IV de la NYHA, FEVI basal <40% e inicio urgente de diálisis.
• Diseño: Se realizó una ecografía transtorácica seriada en tres momentos temporales:
  1. Línea de base: Antes de la creación de la FAV.
  2. Seguimiento temprano: 4–12 semanas post-creación.
  3. Seguimiento tardío: ≥6 meses post-creación.
• Parámetros Evaluados: Volúmenes del ventrículo izquierdo (VVI, VVES), función sistólica (FEVI, Volumen Sistólico, Índice Cardíaco), masa del VI (MVI, IMCVI), función diastólica (relación E/A, IVRT, Tiempo de Desaceleración), hemodinámica pulmonar (Presión Sistólica de la Arteria Pulmonar [PSAP]) y función del ventrículo derecho (RV) (TAPSE, velocidad de la onda S' del RV).
• Análisis de Subgrupos: Las FAV se clasificaron como proximales (a la altura o por encima de la fosa antecubital) o distales (por debajo). El flujo del acceso se categorizó como bajo (<600 mL/min) o alto (≥600 mL/min).
• Enfoque Estadístico: Se utilizaron pruebas t de muestras pareadas o pruebas de Wilcoxon para los análisis pareados. Se calcularon las diferencias de medias con intervalos de confianza del 95%. No se aplicó una corrección formal para comparaciones múltiples debido a la naturaleza exploratoria del estudio.

Resultados Clave

El estudio reclutó a 34 pacientes para la evaluación basal, de los cuales 27 completaron el seguimiento temprano y 14 completaron el seguimiento tardío.

1. Volumen y Gasto del Ventrículo Izquierdo:

• Carga de Volumen: Se observaron aumentos significativos en los volúmenes del VI durante el seguimiento temprano. El VDI aumentó de 79.8 ± 21.8 mL a 104.8 ± 32.0 mL (+25.0 mL, p=0.001). El VVES aumentó de 29.4 ± 10.5 mL a 37.5 ± 15.5 mL (+8.1 mL, p=0.012). Estos aumentos de volumen persistieron en el seguimiento tardío.
• Gasto Cardíaco: El Volumen Sistólico (VS) aumentó significamente de 50.5 ± 13.5 mL a 66.2 ± 21.0 mL (+15.8 mL, p=0.002). El Índice Cardíaco (IC) ascendió de 2.18 ± 0.65 a 3.05 ± 1.15 L/min/m² (+0.87, p=0.007).
• Función Sistólica: La FEVI se mantuvo preservada durante todo el periodo de seguimiento, sin mostrar cambios estadísticamente significativos (64.6% a 63.6%, p=0.463).

2. Cambios Diastólicos y Estructurales:

• Función Diastólica: El tiempo de relajación isométrica (IVRT) aumentó significativamente en el seguimiento temprano (0.083s a 0.099s, p=0.023). La relación E/A mostró una tendencia no significativa hacia el aumento.
• Remodelación: No se observaron cambios estadísticamente significativos en la Masa del Ventrículo Izquierdo (MVI) ni en el Índice de Masa del Ventrículo Izquierdo (IMVI) en ninguno de los dos puntos de seguimiento.

3. Hemodinámica Pulmonar y Función del Ventrículo Derecho:

• PSAP: La Presión Sistólica de la Arteria Pulmonar aumentó significativamente en el seguimiento temprano de 28.0 ± 8.6 mmHg a 34.2 ± 9.9 mmHg (+6.2 mmHg, p=0.032).
• Función del RV: La excursión sistólica del plano tricúspide (TAPSE) aumentó significativamente (21.9 mm a 24.5 mm, p=0.005), mientras que la velocidad de la onda S' del RV permaneció sin cambios.

4. Hallazgos de Subgrupos (Localización de la FAV):

• Entre los pacientes con datos pareados de PSAP (n=14), aquellos con FAV proximales demostraron un aumento significativamente mayor en la PSAP en comparación con aquellos con FAV distales (+11.4 ± 9.6 mmHg vs. +1.0 ± 6.8 mmHg, p=0.030).
• Se encontró una correlación negativa significativa entre la proximidad de la FAV y la magnitud del cambio en la PSAP (Spearman ρ = −0.621, p=0.018), lo que indica que las localizaciones proximales están asociadas con mayores incrementos de presión.
• No se encontraron correlaciones significativas entre la tasa de flujo de la FAV y los cambios en los volúmenes del VI o el índice cardíaco en los datos pareados disponibles.

Contribuciones Clave y Significancia

Este estudio proporciona evidencia ecocardiográfica prospectiva y seriada de que la creación de una FAV en pacientes con ERC en pre-diálisis induce una adaptación cardiopulmonar temprana caracterizada por:

1. Aumento de la Carga de Volumen: Un aumento sustancial en los volúmenes telesistólicos y telediastólicos del VI.
2. Aumento del Gasto Cardíaco: Incrementos significativos en el volumen sistólico y el índice cardío, impulsados por el mecanismo de Frank-Starling, preservando la función sistólica (FEVI).
3. Carga Hemodinámica Pulmonar: Un aumento medible en la presión sistólica de la arteria pulmonar, lo que sugiere un aumento de la postcarga sobre el ventrículo derecho.
4. Riesgo Dependiente de la Localización: El hallazgo de que las FAV proximales conllevan una mayor carga hemodinámica pulmonar (mayores incrementos de PSAP) que las FAV distales respalda la hipótesis de que el volumen y la ubicación del shunt son determinantes críticos del estrés cardiopulmonar.

Los autores concluyen que, si bien los cambios observados representan un estado fisiológico de alto gasto adaptativo en lugar de una descompensación sistólica inmediata, el aumento significativo de las presiones pulmonares requiere atención. El estudio sugiere que la vigilancia cardiovascular selectiva puede ser beneficiosa para los pacientes de mayor riesgo, particularmente aquellos con enfermedad cardiopulmonar preexistente o aquellos que reciben FAV proximales de alto flujo.

Afirmaciones Modestas y Limitaciones

Los autores enmarcan explícitamente estos hallazgos como generadores de hipótesis debido a varias limitaciones:

• Tamaño de la Muestra: La cohorte fue relativamente pequeña, y el subgrupo de seguimiento tardío fue particularmente limitado (n=14), lo que reduce la potencia estadística y la generalizabilidad.
• Sesgo de Atrición: El seguimiento incompleto condujo a tamaños de muestra variables para los diferentes parámetros, y los pacientes que completaron el seguimiento podrían diferir sistemáticamente de los que se perdieron.
• Diseño Observacional: El diseño del estudio impide la inferencia causal.
• Naturaleza Exploratoria: No se realizó una corrección formal para comparaciones múltiples para evitar errores de Tipo II; por lo tanto, los hallazgos deben interpretarse con cautela.
• Falta de Datos a Largo Plazo: El estudio no define las implicaciones cardiovasculares a largo plazo de estos cambios hemodinámicos, lo que requiere más estudios prospectivos multicéntricos.