Early Cardiopulmonary Adaptation Following Arteriovenous Fistula Creation in Pre- Dialysis Chronic Kidney Disease Patients: A Prospective Echocardiographic Study

Resumo Técnico: Adaptação Cardiopulmonar Precoce Após a Criação de Fístula Arteriovenosa em Pacientes com DRC Pré-Diálise

Definição do Problema

A criação de fístula arteriovenosa (FAV) é o acesso vascular preferencial para manutenção da hemodiálise devido à sua patência superior e menores taxas de infecção em comparação com cateteres venosos centrais. No entanto, o procedimento induz alterações hemodinâmicas sistêmicas significativas, incluindo aumento do retorno venoso, redução da resistência vascular sistêmica e elevação do débito cardíaco. Embora a remodelação cardiovascular após a criação de FAV tenha sido documentada em populações estabelecidas de hemodiálise, os dados ecocardiográficos prospectivos referentes a essas alterações em pacientes com doença renal crônica (DRC) pré-dialítica permanecem limitados. Compreender a resposta cardiovascular precoce neste coorte específico é crítico, pois esses pacientes frequentemente possuem anormalidades cardíacas pré-existentes e podem estar em maior risco de respostas maladaptativas, como insuficiência cardíica de alto débito ou hipertensão pulmonar, antes do início da diálise.

Metodologia

Este foi um estudo observacional prospectivo de centro único realizado no Centro Médico da Universidade de Malaya entre março de 2021 e dezembro de 2022.

• População: 34 pacientes adultos com DRC pré-dialítica (idade média 65,2 ± 8,9 anos; 52,9% do sexo masculino) submetidos à criação eletiva de FAV. Os critérios de exclusão incluíram fibrilação atrial, doença valvular significativa, sintomas de classe III/IV da NYHA e início urgente de diálise.
• Desenho: A ecocardiografia transtorácica seriada foi realizada em três momentos:
  1. Linha de base (Baseline): Antes da criação da FAV.
  2. Seguimento precoce: 4–12 semanas após a criação.
  3. Seguimento tardio: ≥6 meses após a criação.
• Parâmetros Avaliados: Volumes do ventrículo esquerdo (VE) (VDFVE, VDFVE), função sistólica (FEVE, Volume de Sístole, Índice Cardíaco), massa do VE (MVE, IVMVE), função diastólica (razão E/A, IVRT, Tempo de Desaceleração), hemodinâmica pulmonar (Pressão Sistólica da Artéria Pulmonar [PSAP]) e função do ventrículo direito (VD) (TAPSE, velocidade do S′ do VD).
• Análise de Subgrupo: As FAVs foram classificadas como proximais (na altura ou acima da fossa antecubital) ou distais (abaixo). O fluxo do acesso foi categorizado como baixo (<600 mL/min) ou alto (≥600 mL/min).
• Abordagem Estatística: Testes t pareados ou testes de postos sinalizados de Wilcoxon foram utilizados para análises pareadas. Diferenças médias com intervalos de confiança de 95% foram calculadas. Não foi aplicada correção formal para múltiplas comparações devido à natureza exploratória do estudo.

Resultados Principais

O estudo recrutou 34 pacientes para a avaliação basal, com 27 completando o seguimento precoce e 14 completando o seguimento tardio.

1. Volume e Débito do Ventrículo Esquerdo:

• Sobrecarga de Volume: Observou-se aumentos significativos nos volumes do VE no seguimento precoce. O VDFVE aumentou de 79,8 ± 21,8 mL para 104,8 ± 32,0 mL (+25,0 mL, p=0,001). O VDFVE aumentou de 29,4 ± 10,5 mL para 37,5 ± 15,5 mL (+8,1 mL, p=0,012). Esses aumentos de volume persistiram no seguimento tardio.
• Débito Cardíaco: O Volume de Sístole (VS) aumentou significamente de 50,5 ± 13,5 mL para 66,2 ± 21,0 mL (+15,8 mL, p=0,002). O Índice Cardíaco (IC) subiu de 2,18 ± 0,65 para 3,05 ± 1,15 L/min/m² (+0,87, p=0,007).
• Função Sistólica: A FEVE permaneceu preservada durante todo o período de acompanhamento, não apresentando mudança estatisticamente significativa (64,6% para 63,6%, p=0,463).

2. Alterações Diastólicas e Estruturais:

• Função Diastólica: O tempo de relaxamento isométrico (IVRT) aumentou significativamente no seguimento precoce (0,083s para 0,099s, p=0,023). A razão E/A mostrou uma tendência não significativa de aumento.
• Remodelação: Não foram observadas alterações estatisticamente significativas na Massa do Ventrículo Esquerdo (MVE) ou no Índice de Massa do Ventrículo Esquerdo (IMVME) em nenhum dos pontos de seguimento.

3. Hemodinâmica Pulmonar e Função do Ventrículo Direito:

• PSAP: A Pressão Sistólica da Artéria Pulmonar aumentou significativamente no seguimento precoce de 28,0 ± 8,6 mmHg para 34,2 ± 9,9 mmHg (+6,2 mmHg, p=0,032).
• Função do VD: A Excursão Sistólica do Plano Tricúspide (TAPSE) aumentou significativamente (21,9 mm para 24,5 mm, p=0,005), enquanto a velocidade do S′ do VD permaneceu inalterada.

4. Achados de Subgrupo (Localização da FAV):

• Entre os pacientes com dados pareados de PSAP (n=14), aqueles com FAVs proximais demonstraram um aumento significativamente maior na PSAP em comparação com aqueles com FAVs distais (+11,4 ± 9,6 mmHg vs. +1,0 ± 6,8 mmHg, p=0,030).
• Foi encontrada uma correlação negativa significativa entre a proximidade da FAV e a magnitude da mudança na PSAP (Spearman ρ = −0,621, p=0,018), indicando que localizações proximais estão associadas a maiores aumentos de pressão.
• Nenhuma correlação significativa foi encontrada entre a taxa de fluxo da FAV e as mudanças nos volumes do VE ou no índice cardíaco nos dados pareados disponíveis.

Contribuições Principais e Significância

Este estudo fornece evidências ecocardiográficas prospectivas e seriadas de que a criação de FAV em pacientes com DRC pré-dialítica induz uma adaptação cardiopulmonar precoce caracterizada por:

1. Aumento da Sobrecarga de Volume: Um aumento substancial nos volumes diastólico e sistólico do VE.
2. Débito Cardíaco Aumentado: Aumentos significativos no volume de sístole e no índice cardíaco, impulsionados pelo mecanismo de Frank-Starling, mantendo a função sistólica (FEVE).
3. Sobrecarga Hemodinâmica Pulmonar: Um aumento mensurável na pressão sistólica da artéria pulmonar, sugerindo um aumento na pós-carga do ventrículo direito.
4. Risco Dependente de Localização: O achado de que as FAVs proximais conferem uma maior sobrecarga hemodinâmica pulmonar (maiores aumentos de PSAP) do que as distais apoia a hipótese de que o volume e a localização do shunt são determinantes críticos do estresse cardiopulmonar.

Os autores concluem que, embora as mudanças observadas representem um estado fisiológico adaptativo de alto débito em vez de uma descompensação sistólica imediata, o aumento significativo nas pressões pulmonares justifica atenção. O estudo sugere que a vigilância cardiovascular seletiva pode ser benéfica para pacientes de maior risco, particularmente aqueles com doença cardiopulmonar pré-existente ou aqueles que recebem FAVs proximais de alto fluxo.

Alegações Modestas e Limitações

Os autores explicitamente enquadram estes achados como geradores de hipóteses devido a várias limitações:

• Tamanho da Amostra: O coorte foi relativamente pequeno, e o subgrupo de seguimento tardio foi particularmente limitado (n=14), reduzindo o poder estatístico e a generalização.
• Viés de Atrição: O seguimento incompleto levou a tamanhos de amostra variáveis para diferentes parâmetros, e os pacientes que completaram o seguimento podem ter diferido sistematicamente daqueles que foram perdidos.
• Desenho Observacional: O desenho do estudo impede a inferência causal.
• Natureza Exploratória: Não foi realizada a correção formal para múltiplas comparações para evitar erros do Tipo II; portanto, os achados devem ser interpretados com cautela.
• Falta de Dados de Longo Prazo: O estudo não define as implicações cardiovasculares de longo prazo destas mudanças hemodinâmicas, necessitando de novos estudos prospectivos multicêntricos.