Behavioral profiles associated with adherence to adjuvant endocrine therapy in breast cancer: a retrospective population-based cohort study

Resumen Técnico: Perfiles de Comportamiento Asociados con la Adherencia a la Terapia Endocrina Adyuvante en el Cáncer de Mama

Planteamiento del Problema
La terapia endocrina adyuvante (TEA) es un componente crítico del cuidado a largo plazo para el cáncer de mama con receptores hormonales positivos, reduciendo significativamente la recurrencia y la mortalidad. Sin embargo, la adherencia sigue siendo un desafío persistente, ya que aproximadamente un tercio de las pacientes no logra cumplir con los criterios de adherencia durante el primer año. Aunque se sabe que los factores clínicos y sociodemográficos influyen en la adherencia, las intervenciones actuales suelen ofrecer resultados mixtos. Una limitación principal en la literatura existente es la incapacidad de caracterizar cómo múltiples factores de comportamiento se combinan dentro de las pacientes individuales. Estudios previos se han basado en cohortes de una sola región, estimaciones agregadas geográficamente propensas al sesgo ecológico, o diseños de encuestas que imponen cargas adicionales a las pacientes. En consecuencia, existe una falta de datos de alta resolución a nivel individual que vinculen los determinantes conductuales con los resultados de adherencia en una población nacional.

Metodología
Los autores realizaron un estudio de cohorte retrospectivo y basado en la población utilizando un novedoso enfoque de vinculación de datos.

• Fuentes de Datos: El estudio vinculó dos grandes conjuntos de datos mediante una tokenización basada en hash que preserva la privacidad:
  1. BehavioralPulse™ (Surgo Health): Un conjunto de datos nacional que proporciona puntuaciones de propensión conductual modeladas a nivel individual (p. ej., creencias sobre la salud, barreras percibidas, apoyo social, confianza en los médicos) y atributos sociodemográficos a nivel de consumidor para adultos en EE. UU.
  2. Komodo Healthcare Map®: Datos de reclamaciones longitudinales (hospitalarias, ambulatorias, farmacia) para mujeres en EE. UU. diagnosticadas con cáncer de mama invasivo entre enero de 2016 y abril de 2025.
• Definición de la Cohorte: La cohorte analítica incluyó a 401,450 mujeres que iniciaron TEA oral estándar (tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa) tras una cirugía por cáncer de mama invasivo. La inclusión requería cobertura de seguro continua durante 365 días tras la iniciación y evidencia de al menos dos códigos de diagnóstico de cáncer de mama. Se excluyeron pacientes con supresión de la función ovárica o tres o más cirugías.
• Medida de Resultado: El resultado primario fue la adherencia a la medicación, definida como alcanzar un Índice de Posesión de Medicación (MPR, por sus siglas en inglés) ≥80% durante los primeros 365 días de terapia.
• Análisis Estadístico:
  • Selección de Predictores: Se consideraron inicialmente cincuenta variables conductuales. Para mitigar la multicolinealidad, se eliminaron iterativamente las variables con correlaciones de Pearson pareadas >0.7, dejando un conjunto de predictores conductuales significativos. Estos fueron binarizados en la media poblacional.
  • Modelado: Se empleó un modelo de regresión logística de efectos mixtos para estimar las razones de momios (aOR) ajustadas para la adherencia. El modelo controló la edad, raza/etnia, tipo de seguro, ubicación geográfica (estado/ZIP3), comorbilidades (ansiedad, depresión, artralgia, etc.) y sociodemografía del consumidor. Un intercepto aleatorio a nivel de ZIP3 contabilizó la agrupación geográfica.
  • Identificación de Perfiles: El estudio identificó las 10 configuraciones más comunes de predictores conductuales significativos para definir perfiles de pacientes. Las razones de momios relativas de adherencia para estos perfiles se estimaron mediante simulación de Monte Carlo.
  • Validación: El rendimiento del modelo se evaluó mediante ROC-AUC en un conjunto de prueba excluido, y la robustez se probó mediante análisis de sensibilidad (p. ej., uso de variables con puntuación Z, exclusión de covariables con datos faltantes).

Resultados Clave

• Tasas de Adherencia: De las 401,450 mujeres, 280,595 (69.9%) alcanzaron un MPR ≥80%.
• Determinantes Conductuales: Tras ajustar por factores clínicos y sociodemográficos, ocho factores conductuales se asociaron independientemente con la adherencia:
  • Asociaciones Positivas: Comodidad al seguir las instrucciones de medicación (aOR 1.15), apoyo social instrumental (aOR 1.06), confianza en los médicos (aOR 1.04) y religiosidad (representada por el interés en materiales relacionados con la Biblia; aOR 1.04).
  • Asociaciones Negativas: Preocupaciones respecto a los efectos secundarios sexuales (aOR 0.96), barreras de acceso relacionadas con el costo (p. ej., incapacidad de ver a un médico debido al costo; aOR 0.97) y facturas médicas inesperadamente altas (aOR 0.97).
  • Hallazgo Inesperado: Un mayor interés en la salud y el bienestar se asoció con una menor adherencia (aOR 0.94), lo que sugiere una relación compleja entre la orientación hacia la salud y la persistencia de la medicación a largo plazo.
• Perfiles de Pacientes: Los diez perfiles conductuales más comunes explicaron >70% de la población de pacientes. Si bien las asociaciones conductuales individuales fueron modestas, el impacto acumulativo fue sustancial.
  • El perfil más prevalente (22% de las pacientes) se caracterizó por la ausencia de barreras de costos, la falta de preocupación por los efectos secundarios sexuales y un alto apoyo social.
  • Los perfiles con barreras relacionadas con los costos mostraron una propensión de adherencia consistentemente menor.
  • Crucialmente, diferentes combinaciones de barreras pueden resultar en riesgos de adherencia similares (p. ej., un perfil con dos preocupaciones de costos tuvo un perfil de riesgo de adherencia similar al de uno sin preocupaciones de costos pero con una orientación hacia la salud y el bienestar).
• Rendimiento del Modelo: El modelo demostró una discriminación modesta (ROC-AUC 0.59), y la agrupación geográfica (ZIP3) contribuyó mínimamente a la varianza explicada.

Significancia y Reivindicaciones
El artículo sostiene que, al vincular datos conductuales a nivel individual con datos de reclamaciones a gran escala, es posible identificar impulsores no clínicos de la adherencia que persisten incluso después de controlar los factores de riesgo tradicionales. La contribución principal del estudio es la identificación de perfiles conductuales recurrentes, demostrando que las pacientes con riesgos de adherencia similares pueden llegar a ese estado a través de vías sustantivamente diferentes.

Los autores argumentan que esta heterogeneidad explica por qué las intervenciones de adherencia previas han producido resultados inconsistentes; los resultados agregados pueden parecer similares, pero los impulsores subyacentes difieren. Por consiguiente, el artículo sugiere que las estrategias de apoyo a la adherencia deben alejarse de dirigirse a una paciente "promedio" o a un solo dominio (por ejemplo, la asistencia financiera por sí sola). En su lugar, las intervenciones deben adaptarse a perfiles conductuales específicos, ajustando los mecanismos de apoyo —como la navegación financiera, el manejo de efectos secundarios o la asignación de recursos sociales— a la combinación específica de barreras que enfrentan distintos segmentos de pacientes.

Limitaciones
Los autores reconocen que existen varias limitaciones: la naturaleza observacional del estudio impide la inferencia causal; las puntuaciones conductuales son probabilidades modeladas en lugar de mediciones directas; la cohorte se limita a poblaciones aseguradas (excluyendo a personas que pagan por cuenta propia o no aseguradas); el sesgo de supervivencia potencial debido a la exclusión de mortalidad temprana; y el uso de un umbral de MPR binario que oscurece la variación en el tiempo de persistencia. Además, la discriminación modesta del modelo sugiere que los factores clínicos no medidos (p. ej., el estadio del tumor) siguen siendo influyentes.