Behavioral profiles associated with adherence to adjuvant endocrine therapy in breast cancer: a retrospective population-based cohort study

Resumo Técnico: Perfis Comportamentais Associados à Adesão à Terapia Endócrina Adjuvante no Câncer de Mama

Definição do Problema
A terapia endócrina adjuvante (TEA) é um componente crítico do cuidado de longo prazo para o câncer de mama com receptores hormonais positivos, reduzindo significativamente a recorrência e a mortalidade. No entanto, a adesão permanece um desafio persistente, com aproximadamente um terço das pacientes não atingindo os critérios de adesão durante o primeiro ano. Embora fatores clínicos e sociodemográficos influenciem a adesão, as intervenções atuais frequentemente produzem resultados mistos. Uma limitação primária na literatura existente é a incapacidade de caracterizar como múltiplos fatores comportamentais se combinam dentro de pacientes individuais. Estudos anteriores basearam-se em coortes de regiões únicas, estimativas agregadas geograficamente sujeitas a viés ecológico ou desenhos de pesquisa que impõem encargos adicionais às pacientes. Consequentemente, há uma carência de dados de alta resolução, em nível individual, que vinculem determinantes comportamentais a desfechos de adesão em uma população nacional.

Metodologia
Os autores conduziram um estudo de coorte retrospectivo e baseado na população, utilizando uma abordagem inovadora de vinculação de dados.

• Fontes de Dados: O estudo vinculou dois grandes conjuntos de dados por meio de tokenização baseada em hash e preservação de privacidade:
  1. BehavioralPulse™ (Surgo Health): Um conjunto de dados nacional que fornece escores de propensão comportamental modelados em nível individual (ex: crenças de saúde, barreiras percebidas, apoio social, confiança nos médicos) e atributos sociodemográficos de nível de consumidor para adultos dos EUA.
  2. Komodo Healthcare Map®: Dados de sinistros longitudinais (internação, ambulatorial, farmácia) para mulheres nos EUA diagnosticadas com câncer de mama invasivo entre janeiro de 2016 e abril de 2025.
• Definição da Coorte: A coorte analítica incluiu 401.450 mulheres que iniciaram a TEA oral padrão (tamoxifeno ou inibidores de aromatase) após cirurgia para câncer de mama invasivo. A inclusão exigiu cobertura de seguro contínua por 365 dias após o início e evidência de pelo menos dois códigos de diagnóstico de câncer de mama. Pacientes com supressão da função ovariana ou três ou mais cirurgias foram excluídas.
• Medida de Desfecho: O desfecho primário foi a adesão à medicação, definida como o alcance de uma Razão de Posse de Medicamento (MPR) ≥80% durante os primeiros 365 dias de terapia.
• Análise Estatística:
  • Seleção de Preditores: Cinquenta variáveis comportamentais foram inicialmente consideradas. Para mitigar a multicolinearidade, variáveis com correlações de Pearson pareadas >0,7 foram iterativamente removidas, restando um conjunto de preditores comportamentais significativos. Estas foram binarizadas na média populacional.
  • Modelagem: Foi empregado um modelo de regressão logística de efeitos mistos para estimar as razões de chances ajustadas (aORs) para a adesão. O modelo controlou idade, raça/etnia, tipo de seguro, localização geográfica (estado/ZIP3), comorbidades (ansiedade, depressão, artralgia, etc.) e sociodemografia do consumidor. Um intercepto aleatório ao nível de ZIP3 contabilizou o agrupamento geográfico.
  • Identificação de Perfis: O estudo identificou as 10 configurações mais comuns de preditores comportamentais significativos para definir perfis de pacientes. As razões de adesão relativa para esses perfis foram estimadas usando simulação de Monte Carlo.
  • Validação: O desempenho do modelo foi avaliado via ROC-AUC em um conjunto de teste não utilizado (held-out) e a robustez foi testada através de análises de sensibilidade (ex: uso de variáveis com escore-z, exclusão de covariáveis com dados ausentes).

Principais Resultados

• Taxas de Adesão: Das 401.450 mulheres, 280.595 (69,9%) atingiram um MPR ≥80%.
• Determinantes Comportamentais: Após o ajuste para fatores clínicos e sociodemográficos, oito fatores comportamentais foram independentemente associados à adesão:
  • Associações Positivas: Conforto em seguir as instruções da medicação (aOR 1,15), apoio social instrumental (aOR 1,06), confiança nos médicos (aOR 1,04) e religiosidade (proxied pelo interesse em materiais relacionados à Bíblia; aOR 1,04).
  • Associações Negativas: Preocupações com efeitos colaterais sexuais (aOR 0,96), barreiras de acesso relacionadas ao custo (ex: incapacidade de consultar um médico devido ao custo; aOR 0,97) e contas médicas inesperadamente altas (aOR 0,97).
  • Achado Inesperado: Um maior interesse em saúde e condicionamento físico foi associado a uma menor adesão (aOR 0,94), sugerindo uma relação complexa entre orientação de saúde e persistência medicamentosa a longo prazo.
• Perfis de Pacientes: Os dez perfis comportamentais mais comuns explicaram >70% da população de pacientes. Embora as associações comportamentais individuais tenham sido modestas, o impacto cumulativo foi substancial.
  • O perfil mais prevalente (22% das pacientes) foi caracterizado pela ausência de barreiras de custo, ausência de preocupação com efeitos colaterais sexuais e alto apoio social.
  • Perfis com barreiras relacionadas ao custo apresentaram consistentemente menor propensão à adesão.
  • Crucialmente, diferentes combinações de barreiras podem resultar em riscos de adesão semelhantes (ex: um perfil com duas preocupações de custo teve um perfil de risco de adesão semelhante a um que não possuía preocupações de custo, mas tinha uma orientação de saúde e condicionamento físico).
• Desempenho do Modelo: O modelo demonstrou discriminação modesta (ROC-AUC 0,59), e o agrupamento geográfico (ZIP3) contribuiu minimamente para a variância explicada.

Significância e Alegações
O artigo afirma que, ao vincular dados comportamentais de nível individual a dados de sinistros em larga escala, é possível identificar direcionadores não clínicos da adesão que persistem mesmo após o controle de fatores de risco tradicionais. A principal contribuição do estudo é a identificação de perfis comportamentais recorrentes, demonstrando que pacientes com riscos de adesão semelhantes podem chegar a esse estado por meio de caminhos substantivamente diferentes.

Os autores argumentem que essa heterogeneidade explica por que as intervenções de adesão anteriores produziram resultados inconsistentes; os desfechos agregados podem parecer semelhantes, mas os direcionadores subjacentes diferem. Consequentemente, o artigo sugere que as estratégias de suporte à adesão devem se afastar do direcionamento ao paciente "médio" ou a um único domínio (ex: assistência financeira isolada). Em vez disso, as intervenções devem ser adaptadas a perfis comportamentais específicos, combinando mecanismos de suporte — como navegação financeira, gestão de efeitos colaterais ou alocação de recursos sociais — às combinações específicas de barreiras enfrentadas por distintos segmentos de pacientes.

Limitações
Os autores reconhecem diversas limitações: a natureza observacional do estudo impede a inferência causal; os escores comportamentais são probabilidades modeladas, não medições diretas; a coorte é limitada a populações seguradas (excluindo pagantes particulares/sem seguro); potencial viés de sobrevivência devido à exclusão de mortalidade precoce; e o uso de um limiar binário de MPR, que obscurece a variação no tempo de persistência. Adicionalmente, a discriminação modesta do modelo sugere que fatores clínicos não mensurados (ex: estágio do tumor) permanecem influentes.