Factors influencing antidepressant prescribing in general practice: a national cross-sectional study

Resumen Técnico: Factores que influyen en la prescripción de antidepresivos en atención primaria

Planteamiento del problema
La depresión es una afección prevalente en la atención primaria, y los médicos de cabecera (GP, por sus siglas en inglés) son responsables de aproximadamente el 90% de las prescripciones de antidepresivos en Francia. A pesar de su papel central, la calidad de estas prescripciones varía significativamente. Existen preocupaciones respecto a la formación insuficiente en salud mental de los médicos de cabecera, la creciente dependencia de las intervenciones farmacológicas sobre las opciones no farmacológicas y los desafíos específicos que enfrentan los médicos de sustitución (médicos temporales). Estos profesionales suelen operar bajo restricciones como tiempos de consulta más cortos, acceso limitado a los expedientes médicos de los pacientes y una falta de seguimiento longitudinal, lo que puede predisponerlos a comportamientos de prescripción inapropiados. El estudio tiene como objetivo analizar cómo el estatus profesional (estable frente a de sustitución) y el nivel de formación en salud mental influyen en la adherencia a las guías clínicas al prescribir antidepresivos para síntomas de ansiedad y depresión.

Metodología
El estudio empleó un diseño cuantitativo, transversal, que consistió en un cuestionario anónimo distribuido a médicos de cabecera con licencia que ejercían en Francia entre febrero y mayo de 2025.

• Población: La población objetivo incluyó tanto a médicos establecidos como a médicos de sustitución. La muestra final consistió en 471 médicos de cabecera. Se aplicaron criterios de exclusión para psiquiatras, residentes y aquellos que prescriben fuera del contexto de la ansiedad/depresión.
• Recopilación de datos: La encuesta cubrió cuatro dominios: características basales, prácticas de prescripción, niveles de formación en salud mental y desafíos de la práctica diaria. La recopilación de datos se realizó en dos fases: una fase inicial a través de canales institucionales y una segunda fase a través de grupos de redes sociales profesionales para asegurar una representación adecuada de los médicos de sustitución.
• Resultado primario: La idoneidad de la prescripción de antidepresivos fue el resultado primario, evaluada frente a cuatro criterios derivados de las recomendaciones de la Autoridad Nacional de Salud (HAS) de Francia:
  1. Diagnóstico confirmado de un Episodio Depresivo Mayor (EDM).
  2. Evaluación de la gravedad.
  3. Consideración de opciones de tratamiento no farmacológicas.
  4. Planificación de un seguimiento médico a corto o medio plazo.
     Las prescripciones se consideraron "adecuadas" solo si cumplían con los cuatro criterios; de lo contrario, se consideraron "inadecuadas".
• Análisis estadístico: Se utilizaron análisis bivariados (chi-cuadrado, prueba t de Student) para comparar los grupos. Se ajustó un modelo de regresión logística multivariante para identificar los factores independientes asociados con la prescripción inadecuada, ajustando por edad, sexo y otras covariables. El rendimiento del modelo se evaluó mediante AUC, R² de Nagelkerke y la prueba de Hosmer-Lemeshow.

Resultes clave

• Adecuación general: De las 471 prescripciones analizadas, el 81,1% se consideraron adecuadas, mientras que el 18,9% fueron inadecuadas.
• Estatus profesional: Los médicos de sustitución estuvieron significativamente sobrerrepresentados en el grupo de prescripción inadecuada (52,8% del grupo inadecuado frente al 33,5% del grupo adecuado; p=0,001). Sin embargo, en el análisis multivariante, el estatus profesional por sí solo no se mantuvo como un predictor independiente estadísticamente significativo tras el ajuste.
• Formación en salud mental: Los médicos que habían recibido formación en salud mental (independientemente de su duración) tenían una probabilidad significativamente mayor de prescribir adecuadamente. En el grupo adecuado, el 39,8% había recibido formación en comparación con el 21,3% en el grupo inadecuado (p=0,001). En el modelo multivariante, la formación en salud mental fue un factor protector independiente (aOR = 0,509; IC 95%: 0,274–0,910; p=0,02), reduciendo la probabilidad de prescripción inadecuada en aproximadamente un 8,4%.
• Restricciones de tiempo: Las restricciones de tiempo durante las consultas fueron el predictor más fuerte de la prescripción inadecuada. Los médicos que reportaron restricciones de tiempo tuvieron un riesgo significativamente mayor de prescripción inadecuada (aOR = 3,661; IC 95%: 1,748–7,604; p<0,001), aumentando la probabilidad ajustada de prescripción inadecuada en un 22,4%.
• Otros factores:
  • Duración de la consulta: Las consultas con una duración ≥20 minutos se asociaron con una mayor adecuación (p=0,034).
  • Uso de guías: El uso regular de guías clínicas y escalas de evaluación estandarizadas estuvo fuertemente asociado con la prescripción adecuada (p=0,001).
  • Presiones contextuales: El grupo inadecuado reportó frecuencias significativamente más altas de presión de los pacientes para obtener prescripciones sin un diagnóstico claro y falta de familiaridad con el paciente.
  • Demografía: El género femenino se asoció con una mayor prescripción adecuada en el análisis bivariante (p=0,001), aunque esto no fue el foco principal del ajuste multivariante.

Significancia y afirmaciones
El estudio concluye que la calidad de la prescripción de antidepresivos en atención primaria está determinada por una combinación de la formación del médico y las condiciones estructurales de la práctica. Los autores afirman que:

1. La formación es un motor crítico: La formación en salud mental, incluso si es breve (seminarios, diplomas universitarios o educación médica continua - CME), actúa como un factor protector independiente contra la prescripción inadecuada. Esto resalta una brecha en la educación psiquiátrica inicial y la necesidad de una educación médica continua (CME) dirigida.
2. Barreras estructurales: Las restricciones de tiempo son un determinante estructural importante de la baja calidad de la prescripción, independientemente de la competencia individual del médico. Esto sugiere que los factores organizativos, como la duración de la consulta y la carga de trabajo, impactan significativamente en la toma de decisiones clínicas.
3. Médicos de sustitución: Aunque el estatus de sustitución se asoció con la prescripción inadecuada en el análisis univariante, el estudio sugiere que esto probablemente esté mediado por factores como la falta de formación, la falta de continuidad del paciente y las presiones de tiempo, más que por el estatus en sí mismo. Los autores señalan que cambios regulatorios recientes (decreto de 2019) han excluido a los médicos de sustitución no contratados de la financiación de la CME, exacerbando las desigualdades en la formación.
4. Implicaciones de política: Los hallazgos subrayan la necesidad de reintegrar a los médicos de sustitución en los sistemas de CME y de fortalecer la formación en salud mental en los currículos médicos. Los autores abogan por un enfoque dual: mejorar los recursos educativos y abordar las limitaciones organizativas para mejorar la gestión de la salud mental en atención primaria.

El documento reconoce las limitaciones, incluyendo el posible sesgo de selección (profesionales comprometidos que respondieron), el sesgo de autoinforme y la naturaleza subjetiva de los criterios de adecuación. Hace un llamado a realizar más investigaciones cualitativas para explorar las experiencias subjetivas de los médicos de sustitución y los pacientes, y para comprender mejor los dilemas éticos que enfrentan durante la prescripción.