Factors influencing antidepressant prescribing in general practice: a national cross-sectional study

Resumo Técnico: Fatores que Influenciam a Prescrição de Antidepressivos na Clínica Geral

Definição do Problema
A depressão é uma condição prevalente nos cuidados primários, com os médicos de clínica geral (GPs) sendo responsáveis por aproximadamente 90% das prescrições de antidepressivos na França. Apesar do seu papel central, a qualidade dessas prescrições varia significamente. Existem preocupações relativas à formação insuficiente em saúde mental entre os clínicos gerais, ao aumento da dependência de intervenções farmacológicas em detrimento de opções não farmacológicas e aos desafios específicos enfrentados pelos médicos substitutos (locum). Estes profissionais operam frequentemente sob restrições, tais como tempos de consulta mais curtos, acesso limitado aos registos médicos dos pacientes e falta de acompanhamento longitudinal, o que pode predispor comportamentos de prescrição inapropriados. O estudo visa analisar como o estatuto profissional (estabelecido vs. substituto) e o nível de formação em saúde mental influenciam a adesão às diretrizes clínicas ao prescrever antidepressivos para sintomas de ansiedade e depressão.

Metodologia
O estudo utilizou um desenho quantitativo, transversal, envolvendo um questionário anónimo distribuído a médicos de clínica geral licenciados que praticam em França entre fevereiro e maio de 2025.

• População: A população alvo incluiu tanto médicos estabelecidos como médicos substitutos. A amostra final consistiu em 471 clínicos gerais. Foram aplicados critérios de exclusão para psiquiatras, residentes e aqueles que prescrevem fora do contexto de ansiedade/depressão.
• Recolha de Dados: O inquérito cobriu quatro domínios: características de base, práticas de prescrição, níveis de formação em saúde mental e desafios da prática diária. A recolha de dados ocorreu em duas fases: uma fase inicial via canais institucionais e uma segunda fase através de grupos de redes sociais profissionais para garantir uma representação adequada de médicos substitutos.
• Desfecho Primário: A adequação da prescrição de antidepressivos foi o desfecho primário, avaliada face a quatro critérios derivados das recomendações da Autoridade Nacional de Saúde (HAS) francesa:
  1. Diagnóstico confirmado de um Episódio Depressivo Maior (EDM).
  2. Avaliação da gravidade.
  3. Consideração de opções de tratamento não farmacológicas.
  4. Planeamento de seguimento médico de curto ou médio prazo.
     As prescrições foram consideradas "adequadas" apenas se todos os quatro critérios fossem cumpridos; caso contrário, foram consideradas "inadequadas".
• Análise Estatística: Foram utilizadas análises bivariadas (qui-quadrado, teste t de Student) para comparar os grupos. Um modelo de regressão logística multivariada foi ajustado para identificar fatores independentes associados à prescrição inadequada, ajustando para idade, sexo e outras covariáveis. O desempenho do modelo foi avaliado utilizando AUC, Nagelkerke's pseudo-R² e o teste de Hosmer-Lemeshow.

Resultados Principais

• Adequação Global: Das 471 prescrições analisadas, 81,1% foram consideradas adequadas, enquanto 18,9% foram inadequadas.
• Estatuto Profissional: Os médicos substitutos estavam significativamente sobrerrepresentados no grupo de prescrição inadequada (52,8% do grupo inadequado vs. 33,5% do grupo adequado; p=0,001). No entanto, na análise multivariada, o estatuto profissional isoladamente não permaneceu um preditor independente estatisticamente significativo após o ajuste.
• Formação em Saúde Mental: Os médicos que receberam formação em saúde mental (independentemente da duração) apresentaram uma probabilidade significativamente maior de prescrever adequadamente. No grupo adequado, 39,8% tinham recebido formação, comparativamente a 21,3% no grupo inadequado (p=0,001). No modelo multivariado, a formação em saúde mental foi um fator protetor independente (aOR = 0,509; 95% CI: 0,274–0,910; p=0,02), reduzindo a probabilidade de prescrição inadequada em aproximadamente 8,4%.
• Restrições de Tempo: As restrições de tempo durante as consultas foram o preditor mais forte de prescrição inadequada. Os médicos que reportaram restrições de tempo tiveram um risco significativamente maior de prescrição inadequada (aOR = 3,661; 95% CI: 1,748–7,604; p<0,001), aumentando a probabilidade ajustada de prescrição inadequada em 22,4%.
• Outros Fatores:
  • Duração da Consulta: Consultas com duração ≥20 minutos foram associadas a uma maior adequação (p=0,034).
  • Uso de Diretrizes: O uso regular de diretrizes clínicas e escalas de avaliação padronizadas esteve fortemente associado à prescrição adequada (p=0,001).
  • Pressões Contextuais: O grupo inadequado reportou frequências significativamente mais elevadas de pressão dos pacientes para prescrições sem um diagnóstico claro e falta de familiaridade com o paciente.
  • Demografia: O género feminino foi associado a uma prescrição mais adequada na análise bivariada (p=0,001), embora este não fosse o foco principal do ajuste multivariado.

Significância e Alegações
O estudo conclui que a qualidade da prescrição de antidepressivos nos cuidados primários é determinada por uma combinação de formação médica e condições estruturais da prática. Os autores afirmam que:

1. A Formação é um Alavancagem Crítica: A formação em saúde mental, mesmo que breve (seminários, diplomas universitários ou educação médica continuada - CME), atua como um fator protetor independente contra a prescrição inadequada. Isto destaca uma lacuna na educação psiquiátrica inicial e a necessidade de uma educação médica continuada direcionada.
2. Barreiras Estruturais: As restrições de tempo são um determinante estrutural importante da má qualidade da prescrição, independentemente da competência individual do médico. Isto sugere que fatores organizacionais, como a duração da consulta e a carga de trabalho, impactam significativamente a tomada de decisão clínica.
3. Médicos Substitutos: Embora o estatuto de substituto estivesse associado à prescrição inadequada na análise univariada, o estudo sugere que isto é provavelmente mediado por fatores como a falta de formação, a falta de continuidade do paciente e as pressões de tempo, em vez do estatuto em si. Os autores observam que alterações regulamentares recentes (decreto de 2019) excluíram os médicos substitutos não contratados do financiamento para CME, exacerbando as desigualdades de formação.
4. Implicações de Políticas: Os resultados sublinham a necessidade de reintegrar os médicos substitutos nos sistemas de CME e de reforçar a formação em saúde mental nos currículos médicos. Os autores defendem uma abordagem dual: melhorar os recursos educativos e abordar as restrições organizacionais para melhorar a gestão da saúde mental nos cuidados primários.

O artigo reconhece limitações, incluindo o potencial de viés de seleção (profissionais engajados que responderam), viés de autorrelato e a natureza subjetiva dos critérios de adequação. O estudo apela a mais investigação qualitativa para explorar as experiências subjetivas de médicos substitutos e pacientes, e para compreender melhor os dilemas éticos enfrentados durante a prescrição.