Resumen Técnico: Una serie de fenotipos electrónicos para medir la adherencia al protocolo "Wake Up and Breathe" (Despertar y Respirar)

Planteamiento del problema

El protocolo "Wake Up and Breathe" es una estrategia interprofesional basada en la evidencia para pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) que reciben ventilación mecánica invasiva. Integra pruebas diarias de Despertar Espontáneo (SATs) y Pruebas de Respiración Espontánea (SBTs) para facilitar un destete más temprano, una práctica asociada con la reducción de la mortalidad y la duración de la ventilación. Sin embargo, la medición de la adherencia a este complejo protocolo de múltiples pasos enfrenta dos barreras significativas:

1. Complejidad informática: El protocolo depende de acciones secuenciadas distribuidas entre monitores de cabecera, órdenes clínicas y evaluaciones fisiológicas. El progreso suele depender de la respuesta y no es determinista. La documentación es frecuante mente fragmentada, y las exclusiones previas (por ejemplo, cirugías programadas) no se incorporan consistentemente en la captura de datos estándar.
2. Riesgo de manipulación de métricas (Gaming): La medición del desempeño basada en la documentación en lugar de datos objetivos puede alterar inadvertidamente el comportamiento. Por ejemplo, se ha demostrado que los incentivos financieros por completar las SBT aumentan la documentación de las exclusiones de elegibilidad en lugar de mejorar los resultados reales de los pacientes, lo que ilustra el riesgo de "manipular" las métricas cuando estas dependen de la anotación subjetiva.

Los métodos actuales tienen dificultades para proporcionar una medición escalable, retrospectiva y fiable de la adherencia al protocolo utilizando datos del mundo real de la Historia Clínica Electrónica (HCE).

Metodología

Los autores desarrollaron y validaron una serie de siete fenotipos electrónicos diseñados para medir la adherencia al protocolo "Wake Up and Breathe". El estudio utilizó un almacén de datos de investigación que agregaba datos de UCI de 12 hospitales dentro de un gran sistema de salud integrado en la región de Mid-Atlantic, Estados Unidos.

Estrategia de definición de fenotipos

• Unidad de análisis: Se seleccionó el "día-paciente" como la unidad de análisis, lo que refleja la ejecución típica del protocolo una vez cada 24 horas.
• Lógica secuencial: Las definiciones están estructuradas y son secuenciales, donde los criterios de un fenotipo dependen de la satisfacción de un precedente. Esto captura la naturaleza de múltiples pasos del protocolo.
• Fuentes de datos: Los criterios se derivaron de recursos clínicos (notablemente la guía de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica - AHRQ) y se mapearon a los elementos de datos disponibles en el almacén de investigación.
• Exclusiones: Se excluyeron los pacientes ventilados mediante tubos de traqueostomía para cumplir con los objetivos de calidad locales. Los componentes que requerían datos no disponibles en el almacén (por ejemplo, documentación específica de agitación, dificultad respiratoria o arritmia cardíaca) fueron excluidos.
• Lógica temporal: Las definiciones utilizan marcas de tiempo locales relativas a cada día calendario. Permiten datos que pueden tener un desfase respecto al tiempo de la decisión clínica real (por ejemplo, evaluar si ocurrió una cirugía más tarde en el día) para apoyar la medición de calidad retrospectiva en lugar del soporte de decisiones en tiempo real.

Los siete fenotipos

La serie comprende tres categorías:

1. Elegibilidad ascendente (2 fenotipos):
   • @ReceivingIMV: Confirma que el paciente está bajo ventilación mecánica invasiva.
   • @WeanEligible: Define la población a la que debería aplicarse el protocolo (por ejemplo, excluyendo nuevas intubaciones, traqueostomías, estatus de cuidados paliativos y cirugías programadas).
2. Medidas de proceso (4 fenotipos):
   • @SATEligible: Criterios para iniciar una Prueba de Despertar Espontáneo (por ejemplo, recibir sedación continua, sin bloqueadores neuromusculares, signos vitales estables).
   • @SATReceipt: Confirma la administración de la SAT (cese de la sedación intravenosa).
   • @SBTEligible: Criterios para iniciar una Prueba de Respiración Espontánea (por ejemplo, umbrales de oxigenación, límites de FiO2/PEEP, estabilidad hemodinámica).
   • @SBTReceipt: Confirma la administración de la SBT (cambio de modo del ventilador).
3. Resultado descendente (1 fenotipo):
   • @SustainedExtubation: Un resultado más informativo que el paso final del protocolo de "considerar extubación", que requiere una extubación exitosa sin reintubación o muerte dentro de las 48 horas.

Validación

La validación se realizó mediante una revisión manual de historias clínicas de una muestra estratificada de 200 días-paciente.

• Muestreo: Los casos se extrajeron de diversas UCI para asegurar la variación en los entornos y las características de los pacientes.
• Proceso de revisión: Cada caso fue revisado independientemente por dos abstractores entrenados; los desacuerdos fueron resueltos por un tercer revisor.
• Métrica: El acuerdo entre la determinación del fenotipo electrónico y la revisión manual de la historia clínica se evaluó mediante el Kappa de Cohen ($\kappa$).

Resultados clave

Los resultados de la validación demostraron niveles variables de acuerdo entre los fenotipos electrónicos y la revisión manual de las historias clínicas:

• Fenotipos de elegibilidad: Mostraron un alto acuerdo.
  • @SATEligible: $\kappa = 0.82$ (IC 95%: 0.73–0.92)
  • @SBTEligible: $\kappa = 0.83$ (IC 95%: 0.74–0.93)
  • @WeanEligible: $\kappa = 0.68$ (IC 95%: 0.57–0.78)
• Fenotipos de proceso: Mostraron un acuerdo moderado.
  • @SATReceipt: $\kappa = 0.53$ (IC 95%: 0.38–0.67)
  • @SBTReceipt: $\kappa = 0.68$ (IC 95%: 0.56–0.79)
• Fenotipo de resultado:
  • @SustainedExtubation: $\kappa = 0.61$ (IC 95%: 0.43–0.78)

Análisis de discrepancias:
El menor acuerdo en las medidas de proceso (@SATReceipt, @SBTReceipt) se atribuyó principalmente a:

1. Eventos clínicos rápidos: Si la sedación se detuvo y se reinició dentro de la misma hora, la captura de datos por hora no registró la SAT.
2. Granularidad de la documentación: Cuando los pacientes fallaban las SBT rápidamente, los terapeutas respiratorios a menudo no documentaban el cambio al modo de ventilador de SBT, lo que generaba falsos negativos.
3. Limitaciones de datos: La incapacidad de capturar criterios de exclusión específicos (por ejemplo, convulsiones activas, abstinencia de alcohol, ventilación oscilatoria de alta frecuencia) significó que algunos pacientes fueron clasificados incorrectamente como elegibles.

Significación y pretensiones

El artículo sostiene que este trabajo demuestra la viabilidad de traducir un complejo protocolo interprofesional de la UCI en definiciones digitales estructuradas para la medición retrospectiva. La importancia de la serie de fenotipos radica en:

1. Escalabilidad: Ofrece un marco reutilizable para medir la adopción de protocolos en sistemas de salud utilizando datos del mundo real de la HCE.
2. Mitigación de errores: Al desacoplar los fenotipos (por ejemplo, no hacer que @SBTEligible sea contingente al éxito de @SATReceipt), la serie evita la propagación de errores, asegurando que las imprecisiones en un paso no invaliden los análisis posteriores.
3. Mejora de la calidad: La medición de la progresión parcial a través de la vía de destete permite identificar fallos sistemáticos, tales como las pruebas omitidas debido al uso excesivo de bloqueadores neuromusculares o fallos de coordinación.
4. Aplicabilidad: Las definiciones están diseñadas específicamente para la medición retrospectiva de procesos y resultados, no para el soporte de decisiones en tiempo real.

Los autores enfatizan que, si bien la serie no captura la totalidad del protocolo (omitiendo los resultados de éxito/fallo de las pruebas debido a lagunas de datos), proporciona un método robusto para medir procesos y resultados clave. Advierten que la adaptación local de los conjuntos de valores y la validación son esenciales antes de su adopción en otras instituciones debido a las variaciones en los patrones de documentación y los estándares de codificación.