Resumo Técnico: Uma Série de Fenótipos Eletrônicos para Medir a Adesão ao Protocolo "Wake Up and Breathe" (Acordar e Respirar)

Declaração do Problema

O protocolo "Wake Up and Breathe" é uma estratégia interprofissional baseada em evidências para pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) recebendo ventilação mecânica invasiva. Ele integra os testes diários de Despertar Espontâneo (SATs) e de Respiração Espontânea (SBTs) para facilitar o desmame precoce, uma prática associada à redução da mortalidade e à diminuição da duração da ventilação. No entanto, medir a adesão a este protocolo complexo e de múltiplas etapas enfrenta duas barreiras significativas:

1. Complexidade de Informática: O protocolo depende de ações sequenciadas distribuídas entre monitores de beira de leito, ordens clínicas e avaliações fisiológicas. O progresso é frequentemente dependente de resposta e não determinístico. A documentação é frequentemente fragmentada, e exclusões a montante (ex: cirurgias agendadas) não são consistentemente incorporadas à captura de dados padrão.
2. Risco de Manipulação de Métricas (Gaming): A medição de desempenho baseada em documentação, em vez de dados objetivos, pode alterar inadvertidamente o comportamento. Por exemplo, incentivos financeiros para a conclusão de SBTs demonstraram aumentar a documentação de exclusões de elegibilidade em vez de melhorar os resultados reais dos pacientes, ilustrando o risco de "manipulação" quando as métricas dependem de registros subjetivos.

Os métodos atuais têm dificuldade em fornecer medições escaláveis, retrospectivas e confiáveis de adesão ao protocolo utilizando dados do mundo real de Prontuários Eletrônicos (EHR).

Metodologia

Os autores desenvolveram e validaram uma série de sete fenótipos eletrônicos projetados para medir a adesão ao protocolo "Wake Up and Breathe". O estudo utilizou um armazém de dados de pesquisa agregando dados de UTI de 12 hospitais pertencentes a um grande sistema de saúde integrado no médio Atlântico dos Estados Unidos.

Estratégia de Definição de Fenótipo

• Unidade de Análise: O "dia-paciente" foi selecionado como a unidade de análise, refletindo a execução típica do protocolo uma vez a cada período de 24 horas.
• Lógica Sequencial: As definições são estruturadas e sequenciais, onde os critérios para um fenótipo dependem da satisfação de um anterior. Isso captura a natureza de múltiplas etapas do protocolo.
• Fontes de Dados: Os critérios foram derivados de recursos clínicos (notadamente as orientações da Agency for Healthcare Research and Quality) e mapeados para elementos de dados disponíveis no armazém de pesquisa.
• Exclusões: Pacientes ventilados via cânulas de traqueostomia foram excluídos para atender a metas de qualidade locais. Componentes que exigiam dados indisponíveis no armazém (ex: documentação específica de agitação, desconforto respiratório ou arritmia cardíaca) foram excluídos.
• Lógica Temporal: As definições utilizam carimbos de data/hora (timestamps) locais em relação a cada dia civil. Elas permitem dados que podem sofrer atraso em relação ao tempo real da decisão clínica (ex: avaliar se uma cirurgia ocorreu mais tarde no dia) para apoiar a medição de qualidade retrospectiva, em vez de suporte à decisão em tempo real.

Os Sete Fenótipos

A série compreende três categorias:

1. Elegibilidade a Montante (2 fenótipos):
   • @ReceivingIMV: Confirma que o paciente está em ventilação mecânica invasiva.
   • @WeanEligible: Define a população à qual o protocolo deve se aplicar (ex: excluindo novas intubações, traqueostomias, status de cuidados paliativos e cirurgias agendadas).
2. Medidas de Processo (4 fenótipos):
   • @SATEligible: Critérios para iniciar um Teste de Despertar Espontâneo (ex: recebimento de sedação contínua, ausência de bloqueadores neuromusculares, sinais vitais estáveis).
   • @SATReceipt: Confirma a administração do SAT (interrupção da sedação intravenosa).
   • @SBTEligible: Critérios para iniciar um Teste de Respiração Espontânea (ex: limiares de oxigenação, limites de FiO2/PEEP, estabilidade hemodinâmica).
   • @SBTReceipt: Confirma a administração do SBT (mudança de modo ventilatório).
3. Desfecho a Jusante (1 fenótipo):
   • @SustainedExtubation: Um desfecho mais informativo do que a etapa final do protocolo ("considerar extubação"), exigindo extubação bem-sida sem reintubação ou óbito em 48 horas.

Validação

A validação foi realizada por meio de uma revisão manual de prontuários de uma amostra estratificada de 200 dia-pacientes.

• Amostragem: Os casos foram extraídos de várias UTIs para garantir a variação entre ambientes e características dos pacientes.
• Processo de Revisão: Cada caso foi revisado independentemente por dois revisores treinados, com as divergências resolvidas por um terceiro revisor.
• Métrica: O acordo entre a determinação do fenótipo eletrônico e a revisão manual do prontuário foi avaliado usando o Kappa de Cohen ($\kappa$).

Principais Resultados

Os resultados da validação demonstraram níveis variados de concordância entre os fenótipos eletrônicos e a revisão manual de prontuários:

• Fenótipos de Elegibilidade: Mostraram alta concordância.
  • @SATEligible: $\kappa = 0,82$ (95% CI: 0,73–0,92)
  • @SBTEligible: $\kappa = 0,83$ (95% CI: 0,74–0,93)
  • @WeanEligible: $\kappa = 0,68$ (95% CI: 0,57–0,78)
• Fenótipos de Processo: Mostraram concordância moderada.
  • @SATReceipt: $\kappa = 0,53$ (95% CI: 0,38–0,67)
  • @SBTReceipt: $\kappa = 0,68$ (95% CI: 0,56–0,79)
• Fenótipo de Desfecho:
  • @SustainedExtubation: $\kappa = 0,61$ (95% CI: 0,43–0,78)

Análise de Discrepâncias:
A menor concordância nas medidas de processo (@SATReceipt, @SBTReceipt) foi atribuída principalmente a:

1. Eventos Clínicos Rápidos: Se a sedação foi interrompida e reiniciada dentro da mesma hora, a captura de dados horários falhou em registrar o SAT.
2. Granularidade da Documentação: Quando os pacientes falhavam nos SBTs rapidamente, os terapeutas respiratórios muitas vezes não documentavam a mudança para o modo ventilatório de SBT, levando a falsos negativos.
3. Limitações de Dados: A incapacidade de capturar critérios de exclusão específicos (ex: convulsões ativas, abstinência alcoólica, ventilação de alta frequência) significou que alguns pacientes foram incorretamente classificados como elegíveis.

Significância e Alegações

O artigo afirma que este trabalho demonstra a viabilidade de traduzir um protocolo de UTI interprofissional complexo em definições digitais estruturadas para medição retrospectiva. A significância da série de fenótipos reside em:

1. Escalabilidade: Oferece uma estrutura reutilizável para medir a adoção de protocolos em sistemas de saúde utilizando dados de prontuários eletrônicos do mundo real.
2. Mitigação de Erros: Ao desacoplar os fenótipos (ex: não tornar o @SBTEligible dependente do sucesso do @SATReceipt), a série evita a propagação de erros, garantindo que imprecisões em uma etapa não invalidem as análises subsequentes.
3. Melhoria da Qualidade: Medir a progressão parcial através da via de desmame permite a identificação de falhas sistemáticas, como testes perdidos devido ao uso excessivo de bloqueio neuromuscular ou falhas de coordenação.
4. Aplicabilidade: As definições são especificamente desenhadas para medição retrospectiva de processos e desfechos, não para suporte à decisão em tempo real.

Os autores enfatizam que, embora a série não capture toda a amplitude do protocolo (omitindo desfechos de sucesso/falha do teste devido a lacunas de dados), ela fornece um método robusto para medir processos e desfechos fundamentais. Eles alertam que a adaptação local de conjuntos de valores e a validação são essenciais antes da adoção em outras instituições, devido às variações nos padrões de documentação e codificação.