Curve type-specific sequential rod insertion strategy in combined anterior–posterior surgery for biplanar correction of degenerative lumbar kyphoscoliosis

Resumen Técnico: Estrategia de inserción secuencial de varillas específica según el tipo de curva en la cirugía combinada anterior-posterior para la cifoescoliosis degenerativa lumbar

Planteamiento del problema
La cifoescoliosis lumbar degenerativa (CLD) presenta un desafío quirúrgico único al ser una verdadera deformidad biplanar, caracterizada por la coexistátopa de desalineación sagital y coronal. Si bien el equilibrio sagital ha sido históricamente el foco principal de la corrección de la deformidad del adulto (DA), la desalineación coronal (DC) impacta significativamente los resultados funcionales, la obliquidad pélvica y la satisfacción del paciente. Las técnicas existentes para corregir la DC, como las osteotomías asimétricas o las varillas de soporte (kickstand rods), se desarrollaron en gran medida para deformidades con predominio coronal (p. ej., escoliosis degenerativa) y suelen utilizar abordajes exclusivamente posteriores. Estos métodos suelen tener dificultades para abordar el requisito simultáneo de realineación sagital en la CLD. Además, las curvas fraccionadas rígidas en la CLD resisten la corrección mediante maniobras puramente posteriores, lo que conduce a una deformidad residual que socava los resultados quirúrgicos.

Metodología
Este estudio retrospectivo analizó a 97 pacientes con CLD y desequilibrio coronal significativo (Distancia de Equilibrio Coronal [DEC] > 3 cm) que se sometieron a cirugía combinada anterior-posterior (AP) entre marzo de 2020 y marzo de 2024. El protocolo del estudio siguió una estrategia quirúrgica específica de dos etapas:

1. Movilización anterior: El procedimiento comenzó con fusión intersomática anterior (OLIF y/o ALIF) para movilizar la curva fraccionada rígida y horizontalizar las plataformas terminales de L4 y L5. Se eliminaron los osteofitos de puente y se insertaron cajas en los bordes corticales bilaterales para aliviar los ángulos fraccionados agudos. Se añadió la Realineación de la Columna Anterior (RCA) para los segmentos rígidos.
2. Secuencia de inserción de la varilla posterior: Tras la liberación anterior, la instrumentación posterior se realizó utilizando una secuencia específica según el tipo de curva basada en la clasificación de Bao:
   • Curvas Tipo B (la línea de plomada de C7 se desplaza hacia el lado cóncavo): Primero se aplicó una varilla contorneada en el lado convexo, seguida de una maniobra de rodación de la varilla para realinear la línea de plada de C7 hacia la línea media. Posteriormente, se aplicó la varilla del lado cóncavo.
   • Curvas Tipo C (la línea de plomada de C7 se desplaza hacia el lado convexo): Para evitar agravar la desalineación, se aplicó primero la varilla del lado cóncavo. La corrección se logró mediante una maniobra de traslación, tirando de la curva fraccionada (L4–S1) hacia la línea media utilizando la movilidad ganada con la liberación anterior. Los tornillos de reducción multiaxiales en L4 y L5 facilitaron esta traslación. Posteriormente, se aplicó la varilla del lado convexo.
3. Procedimientos adyuvantes: Se utilizó la Osteotomía de la Columna Posterior (OCP) únicamente cuando la liberación anterior por sí sola no restauró la movilidad adecuada. La fijación pélvica con tornillos ilíacos fue rutinaria.

Los pacientes fueron estratificados en dos grupos basados en los resultados postoperatorios: el grupo de Equilibrio Coronal (EC) (DEC < 3 cm) y el grupo de Desequilibrio Coronal (DC) (DEC ≥ 3 cm). Se utilizó la regresión logística para identificar los factores asociados con la desalineación coronal residual.

Resultos clave
El estudio demostró la viabilidad de la estrategia propuesta para la corrección biplanar simultánea:

• Resultados radiográficos: La cohorte mostró una mejora significativa en los parámetros sagitales y coronales. El desajuste PI–LL mejoró de una media de 50.7° a 8.8°, y la DEC disminuyó de 4.3 cm a 1.6 cm. En total, el 82.5% (80/97) de los pacientes logró el equilibrio coronal.
• Carga de la osteotomía: No hubo una diferencia significativa en la tasa de OCP (71.3% vs. 82.4%) ni en el número de niveles de osteotomía entre los grupos EC y DC, lo que sugiere que la corrección fue impulsada principalmente por la movilización anterior y la secuencia de la varilla más que por la extensión de la osteotomía posterior.
• Predictores de DC residual: El análisis multivariante identificó tres factores independientes asociados con la desalineación coronal residual:
  1. Curva Tipo C preoperatoria: Este fue el predictor más fuerte, aumentando el riesgo de DC residual en más de 15 veces (OR 15.43).
  2. Menos niveles de fusión anterior: Un menor número de niveles anteriores se asoció con un mayor riesgo (OR 0.35 para un aumento de niveles).
  3. Mayor DEC preoperatoria: Un mayor desplazamiento coronal inicial fue un factor de riesgo independiente (OR 3.50).

Significancia y alegaciones
Los autores alegan que este estudio propone un enfoque novedoso y factible para la corrección biplanar simultánea de la CLD, integrando una liberación anterior obligatoria con una secuencia de varilla posterior adaptada al tipo de curva. La significancia de este trabajo radica en la interdependencia de los dos componentes quirúrgicos:

• La liberación anterior como prerrequisito: El estudio postula que la movilización anterior es esencial para hacer que las curvas fraccionadas rígidas sean susceptibles de maniobras de traslación posteriores, particularmente para las curvas Tipo C, que de otro modo serían resistentes a la corrección.
• Secuencia dependiente: A diferencia de los enfoques previos que dependían únicamente de la osteotomía posterior para las curvas rígidas o que aplicaban secuencias posteriores uniformes independientemente del tipo de curva, esta estrategia vincula directamente la movilización anterior con una maniobra posterior personalizada.
• Viabilidad: La estrategia corrigió con éxito ambas deformidades de los planos sin requerir extensas osteotomías de tres columnas, basándose en la movilidad proporcionada por el abordaje anterior y la secuencia específica de aplicación de la varilla.

El artículo concluye que, si bien la estrategia es efectiva para la mayoría de los pacientes, la identificación preoperatoria de las curvas Tipo C, la magnitud del desplazamiento coronal y la extensión de la fusión anterior son críticos para predecir y mitigar el riesgo de desalineación coronal residual. Los autores reconocen las limitaciones, incluyendo la falta de un grupo de control concurrente y la naturaleza retrospectiva del estudio, señalando que se requiere investigación comparativa futura.