Curve type-specific sequential rod insertion strategy in combined anterior–posterior surgery for biplanar correction of degenerative lumbar kyphoscoliosis

Resumo Técnico: Estratégia de Inserção Sequencial de Haste Específica para o Tipo de Curva em Cirurgia Combinada Anterior–Posterior para Cifoescoliose Lombar Degenerativa

Definição do Problema
A cifoescoliose lombar degenerativa (CLD) apresenta um desafio cirúrgico único como uma deformidade biplanar verdadeira, caracterizada pela coexistência de desalinhamento sagital e coronal. Embora o equilíbrio sagital tenha sido historicamente o foco principal da deformidade da coluna adulta (DSA), o desalinhamento coronal (DC) impacta significativamente os resultados funcionais, a obliquidade pélvica e a satisfação do paciente. As técnicas existentes para corrigir o DC, como osteotomias assimétricas ou hastes kickstand, foram desenvolvidas amplamente para deformidades de predominância coronal (ex: escoliose degenerativa) e tipicamente utilizam abordagens apenas posteriores. Esses métodos frequentemente têm dificuldade em abordar a necessidade simultânea de realinhamento sagital na CLD. Além disso, curvas fracionárias rígidas na CLD resistem à correção via manobras apenas posteriores, levando a uma deformidade residual que compromete os resultados cirúrgicos.

Metodologia
Este estudo retrospectivo analisou 97 pacientes com CLD e desequilíbrio coronal significativo (Distância de Equilíbrio Coronal [DEC] > 3 cm) que foram submetidos a cirurgia combinada anterior–posterior (AP) entre março de 2020 e março de 2024. O protocolo do estudo seguiu uma estratégia cirúrgica específica de dois estágios:

1. Mobilização Anterior: O procedimento começou com fusão intercorporal anterior (OLIF e/ou ALIF) para mobilizar a curva fracionária rígida e horizontalizar as superfícies terminais de L4 e L5. Osteófitos de ponte foram removidos e cages foram inseridos em bordas corticais bilaterais para aliviar ângulos fracionários agudos. O Realinhamento da Coluna Anterior (RCA) foi adicionado para segmentos rígidos.
2. Sequência de Inserção de Haste Posterior: Após a liberação anterior, a instrumentação posterior foi realizada utilizando uma sequência específica para o tipo de curva baseada na classificação de Bao:
   • Curvas do Tipo B (linha de prumo de C7 deslocada para o lado côncavo): Uma haste contornada foi aplicada primeiro no lado convexo, seguida por uma manobra de rodagem da haste para realinhar a linha de prumo de C7 à linha média. A haste do lado côncavo foi aplicada em seguida.
   • Curvas do Tipo C (linha de prumo de C7 deslocada para o lado convexo): Para evitar o agravamento do desalinhamento, a haste do lado côncavo foi aplicada primeiro. A correção foi alcançada via uma manobra de translação, puxando a curva fracionária (L4–S1) em direção à linha média, utilizando a mobilidade ganha com a liberação anterior. Parafusos de redução multiaxiais em L4 e L5 facilitaram essa translação. A haste do lado convexo foi aplicada subsequentemente.
3. Procedimentos Adjuntos: A Osteotomia da Coluna Posterior (OCP) foi utilizada apenas quando a mobilidade adequada não foi restaurada pela liberação anterior isoladamente. A fixação pélvica com parafusos ilíacos foi rotineira.

Os pacientes foram estratificados em dois grupos baseados nos desfechos pós-operatórios: o grupo de Equilíbrio Coronal (EC) (DEC < 3 cm) e o grupo de Desequilíbrio Coronal (DC) (DEC ≥ 3 cm). A regressão logística foi usada para identificar fatores associados ao desalinhamento coronal residual.

Resultos Principais
O estudo demonstrou a viabilidade da estratégia proposta para a correção biplanar simultânea:

• Desfechos Radiográficos: A coorte apresentou melhora significativa nos parâmetros sagitais e coronais. O descompasso PI–LL melhorou de uma média de 50,7° para 8,8°, e a DEC diminuiu de 4,3 cm para 1,6 cm. No total, 82,5% (80/97) dos pacientes alcançaram o equilíbrio coronal.
• Carga de Osteotomia: Não houve diferença significativa na taxa de OCP (71,3% vs. 82,4%) ou no número de níveis de osteotomia entre os grupos EC e DC, sugerindo que a correção foi impulsionada principalmente pela mobilização anterior e pela sequência da haste, em vez da extensão da osteotomia posterior.
• Preditores de DC Residual: A análise multivariada identificou três fatores independentes associados ao desalinhamento coronal residual:
  1. Curva Tipo C Pré-operatória: Este foi o preditor mais forte, aumentando o risco de DC residual em mais de 15 vezes (OR 15,43).
  2. Menos Níveis de Fusão Anterior: Um menor número de níveis anteriores foi associado a um maior risco (OR 0,35 para aumento de níveis).
  3. Maior DEC Pré-operatória: Maior deslocamento coronal inicial foi um fator de risco independente (OR 3,50).

Significância e Alegações
Os autores alegam que este estudo propõe uma abordagem inovadora e viável para a correção biplanar simultânea da CLD, integrando a liberação anterior obrigatória com uma sequência de haste posterior específica para o tipo de curva. A significância deste trabalho reside na interdependência dos dois componentes cirúrgicos:

• Liberação Anterior como Pré-requisito: O estudo postula que a mobilização anterior é essencial para tornar as curvas fracionárias rígidas passíveis de manobras de translação posterior, particularmente para curvas do Tipo C, que de outra forma seriam resistentes à correção.
• Sequência Dependente: Ao contrário de abordagens anteriores que dependiam exclusivamente de osteotomia posterior para curvas rígidas ou aplicavam sequências posteriores uniformes independentemente do tipo de curva, esta estratégia vincula a mobilização anterior diretamente a uma manobra personalizada.
• Viabilidade: A estratégia corrigiu com sucesso ambos os planos de deformidade sem exigir extensas osteotomias de três colunas, baseando-se na mobilidade proporcionada pelo acesso anterior e na sequência específica de aplicação da haste.

O artigo conclui que, embora a estratégia seja eficaz para a maioria dos pacientes, a identificação pré-operatória de curvas do Tipo C, a magnitude do deslocamento coronal e a extensão da fusão anterior são críticas para prever e mitigar o risco de desalinhamento coronal residual. Os autores reconhecem limitações, incluindo a falta de um grupo controle concomitante e a natureza retrospectiva do estudo, observando que pesquisas comparativas futuras são necessárias.