Impact of Intertrochanteric Bone Mineral Density on the Accuracy of Preoperative Templating in Cementless Total Hip Arthroplasty: A Retrospective Cohort Study of 510 Hips

Resumen Técnico: Impacto de la Densidad Mineral Ósea Intertrocantérea en la Precisión del Templado Preoperatorio en la TSA Sin Cemento

Planteamiento del Problema
El templado preoperatorio es un componente crítico de la Artroplastia Total de Cadera (ATC), esencial para optimizar la longitud de la pierna, el offset y predecir los tamaños de los implantes. Si bien se han estudiado factores específicos del paciente como la edad, la altura, el peso y el IMC para mejorar la precisión del templado, la calidad ósea rara vez se ha considerado como una variable predictiva. En la ATC sin cemento, la estabilidad inicial depende del ajuste por presión (press-fitting), el cual depende fuertemente del contacto cortical y trabecular. Los autores plantearon la hipótesis de que la densidad mineral ósea (DMO), específicamente en la región intertrocantérea que soporta la fijación por ajuste por presión, influye significativamente en la discrepancia entre los tamaños de los vástagos femorales templados preoperatoriamente y los tamaños utilizados intraoperatoriamente.

Metodología
Este estudio empleó un diseño de cohorte retrospectivo de un solo centro que involucró 510 caderas (467 pacientes) que se sometieron a una ATC primaria sin cemento entre marzo de 2020 y abril de 2023 en el Hospital Universitario Nacional de Pusan Yangsan.

• Inclusión/Exclusión: Se incluyeron pacientes que contaban con densitometría ósea de absorción de rayos X de energía dual (DXA) realizada dentro de los tres meses previos a la cirugía y radiografías preoperatorias de alta calidad. Los criterios de exclusión incluyeron ATC contralateral previa, registros de templado faltantes o malalineación del vástago superior a 5°.
• Implantes: Todos los casos utilizaron el vástago femoral Taperloc Microplasty y el sistema de copa acetabular G7 (Zimmer Biomet).
• Proceso de Templado: El templado fue realizado por residentes o especialistas en ortopedia utilizando radiografías digitales calibradas en PACS, sin conocimiento de la DMO de los pacientes. Todos los planes fueron revisados por el cirujano operante.
• Recolección de Datos: Las variables incluyeron edad, sexo, IMC, DMO (medida en el cuello femoral, el trocánter, la región intertrocantérea y la cadera total), clasificación de Dorr y nivel de formación del cirujano.
• Análisis Estadístico: Se utilizaron análisis de regresión lineal univariante y multivariable para identificar predictores independientes de la discrepancia de tamaño del implante (definida como la diferencia entre el tamaño real y el templado). Se realizó un análisis de la curva de Característica Operativa del Receptor (ROC) para determinar los umbrales óptimos de DMO para predecir discrepancias clínicamente significativas (≥3 tamaños más grandes o más pequeños que el templado).

Resultados Clave

• Precisión del Templado: Se logró una coincidencia exacta para el tamaño del vástago femoral en el 37% de los casos. Dentro de una diferencia de un tamaño, la precisión fue del 78%, y dentro de dos tamaños, alcanzó el 91%. El dimensionamiento de la copa acetabular fue más preciso, con un 99% de los casos situándose dentro de un tamaño del templado.
• Predictores de la Discrepancia del Vástago Femoral:
  • Copa Acetabular: Ningún factor relacionado con el paciente o radiográfico se asoció significativamente con la discrepancia de tamaño de la copa acetabular.
  • Vástago Femoral: En el análisis univariante, la edad, el género, la altura, el peso, el IMC, la DMO en todos los sitios medidos y la clasificación de Dorr se asociaron con la discrepancia de tamaño del vástago.
  • Análisis Multivariable: Tras ajustar por multicolinealidad, la edad, el peso y la DMO intertrocantérea surgieron como predictores independientes. Entre estos, la DMO intertrocantérea demostró la asociación más fuerte (β estandarizado = −0.326).
• Direccionalidad: Una menor DMO intertrocantérea se asoció con el uso de vástagos más grandes de lo templado, mientras que una mayor DMO se correlacionó con el uso de vástagos más pequeños.
• Umbrales Predictivos (Análisis ROC):
  • Un punto de corte de T-score intertrocantéreo de −0.9 predijo una discrepancia de al menos tres tamaños más grande que el templado (AUC = 0.782).
  • Un punto de corte de T-score intertrocantéreo de 0.2 predijo una discrepancia de al menos tres tamaños más pequeña que el templado (AUC = 0.825).
• Clasificación de Dorr: A diferencia de la DMO, la clasificación de Dorr no mostró una asociación independiente significativa con la discrepancia de tamaño del vástago en el modelo multivariable.

Contribuciones Clave

1. Identificación de la DMO Intertrocantérea: El estudio establece la DMO intertrocantérea como el predictor más significativo de los errores de dimensionamiento del vástago femoral en la ATC sin cemento, superando a los factores demográficos tradicionales y la clasificación de Dorr.
2. Umbrales Clínicos: Los autores proporcionan puntos de corte de T-score específicos (−0.9 y 0.2) que pueden ayudar a los cirujanos a anticipar desviaciones sustanciales (≥3 tamaños) del plan preoperatorio.
3. Mecanismo de Discrepancia: Los hallazgos sugieren que en pacientes con una mala calidad del hueso trabecular (baja DMO), la región intertrocantérea no puede proporcionar una compactación adecuada para la fijación por ajuste por presión, lo que requiere vástagos más grandes para la estabilidad. Por el contrario, una buena calidad ósea permite una fijación segura con vástagos más pequeños.

Significancia y Reivindicaciones
El artículo concluye que la evaluación de la DMO intertrocantérea preoperatoriamente es crucial para anticipar desviaciones sustanciales en el dimensionamiento del vástago. Al incorporar esta métrica en la planificación preoperatoria, los cirujanos pueden asegurar mejor la disponibilidad de implantes de tamaño apropiado durante la cirugía, reduciendo así la incertidumbre intraoperatoria. Los autores enfatizan que, si bien el estudio se limita a un único diseño de implante y a una cohorte retrospectiva, los hallazgos ofrecen nuevos conocimientos clínicamente significativos para optimizar la selección de implantes en la ATC sin cemento. Expresan explícitamente que estos resultados deben ser validados en una gama más amplia de prótesis en estudios futuros.