Impact of Intertrochanteric Bone Mineral Density on the Accuracy of Preoperative Templating in Cementless Total Hip Arthroplasty: A Retrospective Cohort Study of 510 Hips

Resumo Técnico: Impacto da Densidade Mineral Óssea Intertrocantérica na Precisão do Planejamento Pré-operatório em THA Sem Cimento

Definição do Problema
O planejamento pré-operatório (templating) é um componente crítico da Artroplastia Total de Quadril (ATQ), essencial para otimizar o comprimento da perna, o offset e prever os tamanhos dos implantes. Embora fatores específicos do paciente, como idade, altura, peso e IMC, tenham sido estudados para melhorar a precisão do planejamento, a qualidade óssea raramente foi considerada como uma variável preditiva. Na ATQ sem cimento, a estabilidade inicial depende do press-fit (ajuste por pressão), que é fortemente dependente do contato cortical e trabecular. Os autores hipotetizaram que a densidade mineral óssea (DMO), especificamente na região intertrocantérica que suporta a fixação por press-fit, influencia significativamente a discrepância entre os tamanhos de haste femoral planejados no pré-operatório e os tamanhos realmente utilizados intraoperatoriamente.

Metodologia
Este estudo empregou um desenho de coorte retrospectiva de instituição única envolvendo 510 quadris (467 pacientes) que foram submetidos à ATQ primária sem cimento entre março de 2020 e abril de 2023 no Hospital Universitário Nacional de Pusan Yangsan.

• Inclusão/Exclusão: Os pacientes foram incluídos se tivessem realizado absorciometria de raio-X de dupla energia (DXA) nos três meses anteriores à cirurgia e radiografias pré-operatórias de alta qualidade. Os critérios de exclusão incluíram ATQ contralateral prévia, registros de planejamento ausentes ou desalinhamento da haste superior a 5°.
• Implantes: Todos os casos utilizaram a haste femoral Taperloc Microplasty e o sistema de copas acetabulares G7 (Zimmer Biomet).
• Processo de Planejamento (Templating): O planejamento foi realizado por residentes ou fellows de ortopedia utilizando radiografias digitais calibradas no PACS, sem conhecimento da DMO dos pacientes. Todos os planos foram revisados pelo cirurgião operante.
• Coleta de Dados: As variáveis incluíram idade, sexo, IMC, DMO (medida no colo do fêmur, trocanter, região intertrocantérica e quadril total), classificação de Dorr e nível de treinamento do cirurgião.
• Análise Estatística: Análises de regressão linear univariada e multivariada foram utilizadas para identificar preditores independentes da discrepância de tamanho do implante (definida como a diferença entre o tamanho real e o planejado). A análise da curva ROC (Receiver Operating Characteristic) foi realizada para determinar limiares ideais de DMO para prever discrepâncias clinicamente significativas (≥3 tamanhos maiores ou menores que o planejado).

Principais Resultados

• Precisão do Planejamento: A correspondência exata para o tamanho da haste femoral foi alcançada em 37% dos casos. Dentro de uma diferença de um tamanho, a precisão foi de 78%, e dentro de dois tamanhos, atingiu 91%. O dimensionamento da copa acetabular foi mais preciso, com 99% dos casos situando-se dentro de um tamanho do planejado.
• Preditores de Discrepância da Haste Femoral:
  • Copa Acetabular: Nenhum fator relacionado ao paciente ou radiográfico foi significativamente associado à discrepância de tamanho da copa acetabular.
  • Haste Femoral: Na análise univariada, idade, gênero, altura, peso, IMC, DMO em todos os locais medidos e classificação de Dorr foram associados à discrepância de tamanho da haste.
  • Análise Multivariada: Após o ajuste para multicolinearidade, idade, peso e DMO intertrocantérica emergiram como preditores independentes. Entre estes, a DMO intertrocantérica demonstrou a associação mais forte (β padronizado = −0,326).
• Direcionalidade: Uma menor DMO intertrocantérica foi associada ao uso de hastes maiores do que o planejado, enquanto uma maior DMO correlacionou-se com o uso de hastes menores.
• Limiares Preditivos (Análise ROC):
  • Um cutoff de T-score intertrocantérico de −0,9 predisse uma discrepância de pelo menos três tamanhos maior que o planejado (AUC = 0,782).
  • Um cutoff de T-score intertrocantérico de 0,2 predisse uma discrepância de pelo menos três tamanhos menor que o planejado (AUC = 0,825).
• Classificação de Dorr: Diferente da DMO, a classificação de Dorr não mostrou uma associação independente significativa com a discrepância de tamanho da haste no modelo multivariado.

Principais Contribuições

1. Identificação da DMO Intertrocantérica: O estudo estabelece a DMO intertrocantérica como o preditor mais significativo de erros de dimensionamento de haste femoral na ATQ sem cimento, superando fatores demográficos tradicionais e a classificação de Dorr.
2. Limiares Clínicos: Os autores fornecem cutoffs específicos de T-score (−0,9 e 0,2) que podem ajudar os cirurgiões a antecipar desvios substanciais (≥3 tamanhos) do plano pré-operatório.
3. Mecanismo de Discrepância: Os achados sugerem que em pacientes com baixa qualidade de osso trabecular (baixa DMO), a região intertrocantérica não consegue fornecer compactação adequada para a fixação por press-fit, necessitando de hastes maiores para estabilidade. Por outro lado, uma boa qualidade óssea permite fixação segura com hastes menores.

Significância e Alegações
O artigo conclui que avaliar a DMO intertrocantérica pré-operatoriamente é crucial para antecipar desvios substanciais no dimensionamento da haste. Ao incorporar esta métrica no planejamento pré-operatório, os cirurgiões podem garantir melhor a disponibilidade de implantes adequadamente dimensionados durante a cirurgia, reduzindo assim a incerteza intraoperatória. Os autores enfatizam que, embora o estudo seja limitado a um único design de implante e a uma coorte retrospectiva, os achados oferecem novos insights clinicamente significativos para otimizar a seleção de implantes na ATQ sem cimento. Eles declaram explicitamente que estes resultados devem ser validados em uma gama mais ampla de próteses em estudos futuros.