[18F]-FAPI-42 versus [18F]-FDG in detecting viable tumors of moderately to poorly differentiated hepatocellular carcinoma

Resumen Técnico: [18F]-FAPI-42 frente a [18F]-FDG en la detección de tumores viables de carcinoma hepatocelular moderadamente a pobremente diferenciado

Planteamiento del problema
La evaluación precisa del tejido tumoral viable en pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) tras la terapia anticancerígena sigue siendo un desafío clínico significativo. Aunque la TC y la RM con contraste son herramientas diagnósticas estándar, los cambios postratamiento —como la inflamación, la fibrosis, la formación de cicatrices y la deposición de lipiodol tras la quimioembolización arterial transcatéter (TACE)— suelen imitar el realce tumoral o enmascarar lesiones pequeñas, lo que genera ambigüedad diagnóstica. Además, el trazador estándar de PET, [18F]-FDG, presenta una sensibilidad dependiente de la diferenciación, con un rendimiento deficiente en el CHC bien diferenciado y mostrando limitaciones en la detección de lesiones viables en el CHC moderadamente a pobremente diferenciado (mp-HCC) debido a la variabilidad de la actividad glucolítica. Aunque los inhibidores de la Proteína de Activación de Fibroblastos (FAPI) han mostrado resultados prometedores en el CHC recién diagnosticado o recurrente, su utilidad específica para evaluar las lesiones de mp-HCC viables tras el tratamiento ha sido limitada.

Metodología
Este estudio fue un análisis retrospectivo de un centro único derivado de un estudio de origen prospectivo (ChiCTR2200059004). La cohorte consistió en 35 pacientes con CHC moderadamente a pobremente diferenciado (mp-HCC) confirmado patológicamente que habían recibido tratamientos anticancerígenos (incluyendo cirugía, TACE, HAIC, radioterapia y terapias sistémicas) dentro de los seis meses previos a la imagen.

• Protocolo de imagen: Todos los pacientes se sometieron a exploraciones de PET/CT con [18F]-FDG y [18F]-FAPI-42 en un intervalo de una semana entre sí. Las exploraciones de [18F]-FDG se realizaron a los 60 minutos postinyección, mientras que las de [18F]-FAPI-42 se realizaron a los 90 minutos postinyección.
• Análisis de imagen: Las imágenes fueron evaluadas independientemente por revisores ciegos. Las lesiones se cuantificaron mediante el Valor de Captación Estándar Máximo (SUVmax) y la Relación Tumor-Fondo (TBR). La gradación visual para las lesiones intrahepáticas categorizó la captación como negativa, positiva o fuertemente positiva basándose en los umbrales de TBR.
• Estándar de referencia: El estado de viabilidad tumoral fue adjudicado por un estándar de referencia compuesto (ciego a los resultados de PET) que incorporó histopatología (biopsia/cirugía), criterios RECIST modificados en TC/RM con contraste, seguimiento de imagen longitudinal y niveles de alfa-fetoproteína (AFP).
• Análisis estadístico: Las tasas de detección se compararon mediante la prueba de McNemar, y las diferencias de captación cuantitativa se analizaron mediante la prueba de Wilcoxon de rangos con signo.

Resultados clave
El estudio identificó 34 pacientes con tumores viables, que comprendían un total de 292 lesiones viables.

• Detección general: [18F]-FAPI-42 demostró una tasa de detección significativamente superior en comparación con [18F]-FDG tanto en el análisis basado en pacientes (94.1% vs. 76.5%, p=0.04) como en el análisis basado en lesiones (92.5% vs. 45.9%, p<0.001).
• Rendimiento según el sitio anatómico:
  • Hígado: [18F]-FAPI-42 detectó significativamente más lesiones viables intrahepáticas (96.6% vs. 33.1%, p<0.001) con mayor SUVmax y TBR. Mantuvo su superioridad incluso para lesiones ≤1 cm y en pacientes con AFP ≤200 ng/mL.
  • Metástasis distantes: [18F]-FAPI-42 superó a [18F]-FDG en la detección de metástasis en el peritoneo (100% vs. 57.1%), pulmón (88.5% vs. 55.8%) y hueso (100% vs. 42.9%). Notablemente, [18F]-FAPI-42 superó el efecto de enmascaramiento de la hiperplasia medular reactiva en las metástasis óseas, mostrando una mediana de TBR de 11.1 en comparación con 0.9 para [18F]-FDG.
  • Ganglios linfáticos: En contraste con otros sitios, [18F]-FDG mostró una detección superior de metástasis en ganglios linfáticos (96.2% vs. 69.2%, p=0.016) con un SUVmax mayor (5.3 vs. 3.2).
  • Trombo vascular: Las tasas de detección para el trombo tumoral de la vena porta fueron comparables entre los dos trazadores.
• Falsos positivos: [18F]-FAPI-42 produjo más lesiones falsos positivos en el hígado (27 lesiones en 15 pacientes), manifestándose principalmente como patrones de captación anulares, en forma de banda o en escamas asociados con márgenes quirúrgicos, zonas de ablación o campos de radiación. Aunque los valores de SUVmax para estos falsos positivos fueron comparables a los de los tumores viables, sus TBR y patrones de captación difirieron.

Significación y afirmaciones
Los autores concluyen que [18F]-FAPI-42 puede superar a [18F]-FDG en el seguimiento de tumores viables en pacientes con mp-HCC, particularmente para la enfermedad intrahepática y las metástasis distantes al peritoneo, pulmón y hueso. El estudio destaca que [18F]-FAPI-42 mantiene su superioridad incluso en subgrupos con lesiones pequeñas y niveles de AFP levemente elevados, abordando una necesidad clínica no cubierta en la vigilancia postratamiento.

Sin embargo, el artículo mantiene un tono modesto respecto a las limitaciones del trazador. Señala explícitamente que [18F]-FDG sigue siendo superior para la detección de metástasis en ganglios linfáticos, sugiriendo que los dos trazadores son complementarios en lugar de intercambiables. Los autores reconocen que la mayor tasa de falsos positivos de [18F]-FAPI-42 en el hígado, probablemente debida a la fibrosis estromal postratamiento y la inflamación, debe ser considerada. Enfatizan que estos hallazgos requieren validación en estudios prospectivos más amplios antes de que [18F]-FAPI-42 pueda establecerse definitivamente como un método no invasivo estándar para la evaluación de la eficacia del tratamiento en mp-HCC.