Towards implementing value-based healthcare in Dubai: a qualitative framework analysis

Résumé technique : Vers la mise en œuvre d'une approche de soins de santé fondés sur la valeur à Dubaï

Énoncé du problème
Les soins de santé fondés sur la valeur (VBHC - Value-Based Healthcare) visent à réorienter les systèmes de santé d'une prestation basée sur l'activité vers des résultats pertinents pour le patient par rapport au coût. Bien que Dubaï ait établi plusieurs actifs fondamentaux pour le VBHC — notamment des initiatives de qualité réglementaire, des directives cliniques spécifiques aux pathologies (EJADAH), une plateforme d'échange d'informations de santé (NABIDH) et un remboursement basé sur les cas (DRG) — les conditions spécifiques requises pour transformer ces actifs en un système d'achat crédible et informé par les résultats restent sous-explorées. Cela est particulièrement critique dans les systèmes mixtes public-privé comme celui de Dubaï, où les régulateurs, les payeurs, les prestataires et les conseillers peuvent avoir des visions divergentes en matière de responsabilité, de risque et d'utilisation des données. L'étude comble la lacune dans la compréhension des conditions pratiques, des tensions de mise en œuvre et du séquençage nécessaire pour le VBHC dans ce contexte régional spécifique.

Méthodologie
L'étude a utilisé une analyse de cadre qualitative pour examiner les perspectives des parties prenantes sur la mise en œuvre du VBHC à Dubaï.

• Conception : Des entretiens semi-directifs ont été menés auprès de 17 parties prenantes échantillonnées de manière intentionnelle, représentant une variation maximale au sein du système de santé, incluant des régulateurs, des payeurs (publics et privés), des prestataires, des administrateurs et des consultants.
• Collecte de données : Les entretiens se sont déroulés entre juin et octobre 2024, avec une durée de 30 à 60 minutes. Les données ont été transcrites, anonymisées et analysées à l'aide de NVivo 14 Pro.
• Analyse : L'étude a utilisé une approche de codage intégrée déductive-inductive. Le codage déductif était informé par les domaines établis du VBHC (ex. : mesure des résultats, attribution des coûts, soins intégrés), tandis que le codage inductif a capturé les thèmes émergents issus des récits des parties prenantes. Les données ont été répertoriées dans une matrice de cadre afin d'identifier les cas convergents, divergents et négatifs entre les groupes de parties prenantes.
• Rapport : L'étude respecte les critères consolidés de l'établissement de rapports de recherche qualitative (COREQ).

Résultats clés
L'analyse a identifié quatre mécanismes de mise en œuvre interdépendants que les parties prenantes considèrent comme essentiels pour une transition crédible vers le VBHC :

1. La qualité des données comme gage de confiance et de responsabilité : Les participants ont formulé la qualité des données non pas simplement comme un défi d'infrastructure technique, mais comme une question de gouvernance et de confiance. Pour que le remboursement lié aux résultats soit crédible, les parties prenantes exigent la certitude que les données sont précises, comparables, ajustées au risque et utilisées pour l'amélioration plutôt que pour le refus punitif de paiement. L'interopérabilité (via NABIDH, par exemple) est insuffisante sans définitions standardisées des résultats, de règles de codage et de processus d'audit.
2. Légitimité clinique et standardisation : La standardisation clinique (via EJADAH, par exemple) est perçue comme nécessaire pour la mesure des résultats, mais elle est tributaire de l'appropriation par les cliniciens. Les parties prenantes ont averti que des directives imposées sans engagement des cliniciens pourraient être perçues comme un contrôle des coûts piloté par les payeurs, entraînant une résistance ou des comportements de « conformité pure » plutôt qu'une véritable amélioration de la qualité.
3. Réforme échelonnée des paiements : La réforme des paiements est comprise non pas comme un passage immédiat de modèles basés sur l'activité vers des modèles de pure valeur, mais comme une transition par étapes. Les parties prenantes ont souligné la nécessité de programmes pilotes, d'un ajustement transparent des risques et d'une gouvernance partagée des indicateurs avant d'introduire des incitations ou des pénalités financières fortes. Des mécanismes de paiement à la qualité prématurés risqueraient de générer des litiges, de la sélection de risques et des manipulations si la crédibilité des données et l'ajustement de la complexité des cas (case-mix) n'étaient pas encore établis.
4. Institutionnalisation de la valeur perçue par le patient : Bien que les mesures de résultats rapportés par les patients (PROMs) et les mesures d'expérience (PREMs) soient reconnues comme essentielles, elles sont actuellement sous-institutionnalisées. Les participants ont noté que ces mesures sont souvent traitées comme des outils d'engagement optionnels plutôt que comme des composantes centrales des soins de routine, du suivi des performances et des décisions d'achat.

Principales contributions
La principale contribution de l'article est le développement d'une Théorie du Changement (ToC) spécifique au contexte de la mise en œuvre du VBHC à Dubaï. Contra à une simple liste générique de barrières, cette ToC postule que la mise en œuvre du VBHC est un processus séquentiel et phasé plutôt qu'un ensemble de réformes parallèles. Le modèle soutient que l'achat informé par les résultats ne peut être introduit de manière crédible que si les conditions préalables sont remplies dans un ordre spécifique :

1. Gouvernance de confiance des données : Établir des données comparables et ajustées au risque.
2. Standardisation cliniquement légitime : Co-concevoir les parcours avec l'appropriation des cliniciens.
3. Réforme échelonnée des paiements : Piloter le remboursement informé par les résultats avec transparence avant de généraliser les incitations.
4. Valeur patient opérationnalisée : Intégrer les PROMs/PREMs dans les soins de routine et les décisions d'achat.

L'étude recadre la qualité des données comme un mécanisme de confiance, la standardisation clinique comme une question de légitimité, et la réforme des paiements comme une transition nécessitant un ajustement des risques, plutôt que comme de simples correctifs techniques.

Signification et revendications
L'article affirme que bien que Dubaï possède des actifs importants pour le VBHC, ceux-ci ne produiront de la valeur que s'ils sont intégrés via la stratégie de mise en œuvre séquencée proposée. La portée de l'étude réside dans sa théorie de programme empiriquement fondée, qui explique pourquoi certaines réformes doivent précéder les autres pour garantir que le système soit gouvernable, professionnellement acceptable et opérationnellement réalisable.

Les auteurs concluent modestement que la ToC proposée est une hypothèse destinée à une validation empirique future. Ils affirment que le modèle fournit une base pratique pour le développement des politiques, mais nécessite d'être testé sur des conditions cliniques sélectionnées pour évaluer ses effets sur le comportement des prestataires, les résultats des patients, l'équité et les dépenses. L'étude évite explicitement de prétendre que le VBHC réduira automatiquement les dépenses de santé, notant plutôt que l'impact principal devrait être un meilleur alignement entre les résultats, les coûts et le remboursement, la réduction des dépenses étant un résultat potentiel en aval dépendant d'une mise en œuvre réussie. Il est recommandé que les recherches futures testent cette théorie et incluent les perspectives directes des patients, qui n'ont pas été capturées dans cette étude centrée sur les parties prenantes.