Barriers to health service delivery in Uganda: analysis of performance reviews at the sub- national level in the Mbale Region
Une analyse des évaluations de performance 2024–2025 pour 11 districts de la région de Mbale en Ouganda révèle que les barrières critiques à la prestation de services de santé au niveau infranational incluent de graves pénuries de personnel, un absentéisme élevé, une infrastructure numérique inadéquate et des défis de gouvernance, soulignant la nécessité d'investissements ciblés au niveau des districts.
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Dans de nombreuses parties du monde, la promesse de la médecine moderne s'arrête souvent avant d'atteindre les personnes qui en ont le plus besoin. Ce n'est généralement pas parce que les médecins ne savent pas quoi faire ou parce que les médicaments n'existent pas. Au contraire, l'échec se produit souvent dans l'espace entre le plan national et la clinique locale. Les systèmes de santé sont comme de vastes machines complexes, et bien que les grands engrenages au sommet puissent tourner, les plus petits rouages à la base peuvent se gripper par manque de carburant, par lance d'une pièce manquante ou par une connexion brisée. Pour comprendre pourquoi un système de santé est en difficulté, les experts regardent souvent les statistiques nationales globales. Ces chiffres racontent une histoire large sur le nombre de personnes ayant accès aux soins ou sur le nombre d'enfants vaccinés. Cependant, ces images globales occultent souvent les obstacles spécifiques et quotidiens qui empêchent une infirmière de voir un patient ou un médecin d'obtenir un diagnostic. Pour véritablement réparer un système, il faut regarder au niveau du terrain, là où le travail s'effectue réellement, et écouter les personnes qui essaient de le faire chaque jour.
Une équipe de chercheurs a récemment examiné de près ce niveau du terrain dans l'est de l'Ouganda. Ils se sont concentrés sur la région de Mbale, une zone desservant plus de quatre millions de personnes à travers seize districts et une ville. Plutôt que de s'appuyer sur de vastes enquêtes nationales, l'équipe a analysé les rapports réels écrits par les propres équipes de santé locales. Ces équipes organisent des réunions annuelles pour examiner leurs propres performances, un processus où elles énumèrent ce qui fonctionne et, plus important encore, ce qui est défaillant. Les chercheurs ont recueilli les rapports de onze des dix-sept districts de la région et les ont parcourus pour trouver les fils conducteurs de leurs difficultés. Ils cherchaient les barrières spécifiques qui empêchent les soins de circuler de manière fluide, du moment où un patient arrive dans une clinique jusqu'au moment où un médecin prend une décision basée sur des données.
L'enquête a révélé que le problème le plus persistant était un simple manque de personnel. Dans dix des onze districts, les équipes de santé ont rapporté qu'elles n'avaient pas assez de personnel pour occuper les postes dont elles avaient besoin. Dans certains endroits, le nombre de travailleurs sur le terrain était inférieur à la moitié de ce qui est recommandé pour un système sain. Cette pénurie était aggravée par le fait que de nombreux travailleurs employés étaient fréquemment absents sans autorisation. Lorsque le personnel manque, les travailleurs restants sont surchargés, les patients attendent plus longtemps et la qualité des soins diminue. Les chercheurs ont constaté que ce manque de bras disponibles était le problème le plus courant, apparaissant dans presque tous les districts étudiés. Cela créait un effet de ricochet, rendant plus difficile le suivi des fournitures, la formation des nouveaux travailleurs et la garantie que les patients reçoivent le traitement approprié.
Au-delà des personnes, les lieux où les soins sont dispensés peinaient souvent à fonctionner. De nombreuses cliniques manquaient d'infrastructures de base. Certaines n'avaient pas assez d'espace pour stocker les médicaments ou pour traiter les patients en toute intimité. D'autres manquaient d'électricité fiable, ce qui signifiait que les réfrigérateurs pour les vaccins ne pouvaient pas fonctionner et que les lumières ne pouvaient pas rester allumées lors des coupures de courant. Dans plusieurs districts, les équipes ont rapporté qu'elles ne pouvaient même pas obtenir du carburant pour leurs ambulances ou que leur équipement médical était cassé et ne pouvait pas être réparé. Le côté numérique de la santé était également en difficulté. La plupart des districts n'avaient pas accès aux dossiers médicaux électroniques, ces systèmes informatiques qui aident les médecins à suivre l'historique des patients. Sans ces systèmes, et sans internet ou ordinateurs fiables pour les faire fonctionner, le flux d'informations était lent et souvent inexact.
L'étude a également mis en évidence des problèmes liés à la gestion des cliniques et à leur communication avec la communauté. Dans de nombreux districts, les comités censés superviser les centres de santé ne se réunissaient pas régulièrement, ou les membres ne se présentaient pas. Ces comités sont censés être le pont entre la clinique et les personnes qu'elle dessert, mais lorsqu'ils sont inactifs, la clinique perd sa connexion avec la communauté. De plus, les équipes ont constaté que les patients étaient rarement sollicités pour leurs commentaires. Sans moyen de recueillir l'avis des personnes utilisant les services, les cliniques ne pouvaient pas savoir si elles répondaient aux besoins de la communauté. Les données ont montré que même lorsque les informations étaient collectées, elles n'étaient souvent ni examinées ni utilisées pour prendre de meilleures décisions.
Les chercheurs ont conclu que ces conclusions indiquent une voie claire à suivre. Les problèmes n'étaient pas mystérieux ou insolubles ; c'étaient des écarts opérationnels concrets qui pouvaient être adressés par des investissements ciblés. En réglant les pénuries de personnel, en garantissant que les cliniques disposent d'électricité et de carburant, et en mettant des ordinateurs et de la formation entre les mains des agents de santé, le système pourrait commencer à beaucoup mieux fonctionner. L'étude a montré que les rapports de routine rédigés par les équipes de santé locales sont un outil puissant. Ils fournissent une image claire et honnête de l'endroit où le système échoue, offrant une carte de là où l'aide est nécessaire en priorité. Pour les millions de personnes de la région de Mbale, et pour les systèmes de santé de pays similaires, comprendre ces barrières quotidiennes et spécifiques est la première étape vers la construction d'un système qui fonctionne réellement pour tout le monde.
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