Causal effect of private facility delivery on caesarean section in Bangladesh: an application of overlap weighting for estimation of the average treatment effect in the overlap population
En utilisant le pondération par chevauchement sur les données de l'enquête de 2025 au Bangladesh pour remédier au déséquilibre des covariables, cette étude conclut que, parmi les femmes pour lesquelles l'un ou l'autre secteur constitue une option réaliste, l'accouchement dans un établissement privé à but lucratif augmente substantiellement la probabilité de césarienne par rapport aux établissements publics ou non gouvernementaux, suggérant que les incitations financières plutôt que les besoins cliniques pourraient être à l'origine des taux élevés de césariennes dans le pays.
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Au Bangladesh, comme dans de nombreuses parties du monde, la naissance d'un enfant se déroule de plus en plus à l'intérieur d'un hôpital ou d'une clinique plutôt qu'à domicile. Ce changement est généralement perçu comme une étape positive vers une maternité plus sûre, mais il a engendré un problème complexe et croissant : une augmentation fulgurante du nombre de bébés nés par césarienne. Bien que cette procédure chirurgicale soit une intervention vitale et salvatrice lorsqu'une mère ou un bébé fait face à une véritable urgence médicale, son utilisation a bondi bien au-delà de ce que la seule nécessité clinique dicterait. Au Bangladesh, près de la moitié de toutes les naissances se déroulent désormais par voie chirurgicale, un taux parmi les plus élevés au monde. Cette tendance n'est pas répartie uniformément ; elle est fortement concentrée dans le secteur de la santé privé et lucratif. La question centrale pour les médecins, les décideurs politiques et les familles est de savoir si ce taux élevé reflète une population plus malade qui nécessite plus de chirurgies, ou si le choix d'un établissement privé en soi favorise la décision d'opérer. Pour répondre à cela, les chercheurs doivent démêler le réseau de facteurs qui déterminent où une femme accouche. La richesse, l'éducation et le lieu de résidence d'une femme dans le pays sont des facteurs si puissants qu'ils prédisent presque entièrement si elle se rendra dans une clinique privée ou un hôpital public. Cela crée un obstacle statistique : pour les femmes les plus riches des villes, il n'existe presque aucune femme comparable dans le système public pour les comparer, ce qui rend difficile de savoir ce qui se serait passé si elles avaient choisi différemment.
Une équipe de chercheurs de l'Université de Dhaka s'est donné pour mission de résoudre ce casse-tête en utilisant les données de l'enquête 2025 Bangladesh Multiple Indicator Cluster Survey, une étude nationale massive qui capture la vie de milliers de familles. Ils se sont concentrés sur les naissances les plus récentes ayant eu lieu dans des établissements de santé au cours des deux années précédant l'enquête, en limitant leur champ d'observation à 6 645 femmes. Leur objectif était d'isoler l'effet spécifique de l'accouchement dans un établissement privé sur la probabilité d'une césarienne, tout en tenant compte soigneusement du fait que les femmes qui choisissent les soins privés sont souvent plus riches, plus instruites et vivent en ville. Les chercheurs ont employé une approche statistique sophistiquée appelée pondération par recouvrement (overlap weighting). Imaginez que vous essayez de comparer deux groupes de personnes qui sont très différentes ; les méthodes standard peinent souvent lorsque l'un des groupes possède des membres si uniques qu'aucun membre de l'autre groupe ne leur ressemble. La pondération par recouvrement résout cela en concentrant la comparaison uniquement sur les femmes qui se situent au milieu — celles dont le parcours rend plausible le fait qu'elles puissent accoucher soit dans un établissement privé, soit dans un établissement public. En accordant le plus d'attention à ces femmes situées à la « marge » du choix, les chercheurs ont pu estimer l'effet causal du type d'établissement sans dépendre de suppositions sur les femmes qui n'ont aucune alternative réaliste.
Les résultats ont révélé une réalité brutale. Parmi les femmes ayant réellement un choix entre les secteurs, accoucher dans un établissement privé augmentait la probabilité d'une césarienne de 47 points de pourcentage. Concrètement, si une femme présentant un profil typique accouchait dans un établissement public ou non gouvernemental, la probabilité d'une naissance chirurgicale était d'environ 37 %. Cette même femme, accouchant dans un établissement privé, faisait face à une probabilité de 83 % de césarienne. Cela se traduit par un rapport de risque de 2,27, ce qui signifie que la probabilité de chirurgie est plus du simple au double dans le secteur privé. L'étude a révélé que cet effet était encore plus marqué pour les femmes en zone rurale et pour celles issues de ménages plus pauvres, suggérant que la pression pour pratiquer la chirurgie est plus intense là où le système public est l'option par défaut et où l'option privée constitue un écart significatif. L'effet ne variait pas selon que la femme accouchait de son premier enfant ou d'un enfant suivant, ce qui est notable car les césariennes antérieures sont une raison clinique majeure pour les chirurgies répétées.
Les chercheurs ont pris soin d'examiner si cette différence massive était simplement due au fait que les femmes présentant des grossesses à risque affluaient vers les cliniques privées. Ils ont reconnu qu'ils ne pouvaient pas mesurer directement chaque complication médicale car l'enquête ne posait pas de questions détaillées sur les risques de grossesse pour la plupart des participantes. Cependant, ils ont calculé à quel point un facteur médical non mesuré devrait être puissant pour expliquer leurs conclusions. Ils ont déterminé qu'un facteur de risque médical caché devrait rendre une femme près de quatre fois plus susceptible de choisir un établissement privé et quatre fois plus susceptible d'avoir besoin d'une césarienne simultanément pour expliquer les résultats. Compte tenu de la structure du système de santé bangladais, où les urgences les plus graves sont généralement orientées vers les hôpitaux tertiaires publics qui ne facturent pas la chirurgie, un tel schéma de femmes à haut risque s'auto-sélectionnant massivement vers les cliniques privées est hautement improbable. Cela suggère que la différence ne concerne pas seulement qui tombe malade, mais la manière dont les deux secteurs opèrent.
L'étude conclut que pour les femmes qui sont au stade de la décision entre un établissement public et un établissement privé, le secteur privé augmente substantiellement l'utilisation des césariennes au-delà de ce que la seule nécessité clinique prédit. Les conclusions pointent vers les incitations financières et les pressions de l'offre au sein du secteur privé à but lucratif comme moteurs probables de ce recours excessif. Parce que l'analyse s'est concentrée spécifiquement sur les femmes pour lesquelles les deux options sont réalistes, les résultats s'adressent directement à la population que les régulateurs de santé et les décideurs politiques peuvent réellement atteindre. Les données suggèrent que la nature des soins obstétricaux privés au Bangladesh, basée sur le paiement à l'acte, peut encourager des chirurgies qui ne sont pas strictement nécessaires, soulevant des questions urgentes sur la manière d'aligner la pratique médicale sur le besoin clinique plutôt que sur le gain financier.
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