Pericardial Effusion Presenting as Isolated Right Upper Quadrant Pain with Deranged Liver Enzymes a Diagnostic Pitfall in the Emergency Department a Case Report

Le cœur humain est une pompe qui repose sur un équilibre délicat entre pression et espace pour fonctionner. Il est situé à l'intérieur d'un sac protecteur à double couche appelé péricarde, qui contient normalement une infime quantité de liquide pour permettre au cœur de bouger sans friction. Lorsque trop de liquide s'accumule dans ce sac, cela crée une condition connue sous le nom d'épanchement péricardique. À mesure que ce liquide s'accumule, il peut comprimer le cœur, l'empêchant de se remplir correctement de sang. Cette pression peut éventuellement mener à une urgence vitale appelée tamponnade cardiaque, où le cœur ne peut tout simplement plus pomper suffisamment de sang pour soutenir le corps. Bien que les médecins s'attendent généralement à ce que les patients souffrant de cette condition se plaignent de douleurs thoraciques ou de difficultés respiratoires, le corps envoie parfois des signaux déroutants. Dans certains cas rares, la pression du liquide remonte dans les veines qui drainent le foie, provoissant un gonflement et une douleur du foie. Cela peut faire ressembler un problème cardiaque à un problème de foie ou de vésicule biliaire, menant à un piège diagnostique dangereux dans la salle d'urgence.

Une équipe de professionnels de la santé a récemment documenté un exemple frappant de cette confusion dans un rapport de cas impliquant une femme de 43 ans. Elle est arrivée aux urgences avec une douleur sévère dans la partie supérieure droite de son abdomen, un emplacement où se trouvent le foie et la vésicule biliaire. Elle ne présentait ni douleur thoracique, ni essoufflement, ni autres signes de problèmes cardiaques. Ses antécédents médicaux comprenaient une infection par le VIH, bien contrôlée par médication, et une infection passée par la tuberculose qui avait été traitée. Comme sa douleur était localisée dans l'abdomen et que ses analyses de sang montraient que ses enzymes hépatiques étaient considérablement élevées, l'équipe médicale a initialement suspecté une cholécystite aiguë, une inflammation de la vésicule biliaire. C'est une conclusion commune et logique pour une patiente présentant ces symptômes spécifiques et ces résultats de laboratoire.

Cependant, les médecins ont décidé de chercher plus loin. Une simple radiographie pulmonaire a révélé un cœur qui paraissait anormalement grand et rond, souvent décrit comme ayant une forme « globulaire », ce qui suggérait qu'un liquide pourrait entourer le cœur. Une échographie rapide réalisée directement au chevet du patient a confirmé leur suspicion : la femme présentait une collection massive de liquide autour de son cœur, mesurant 34 millimètres de profondeur. Une imagerie complémentaire par scanner (CT scan) a montré que ce liquide ne se contentait pas de stagner là ; il compressait le cœur et provoquait l'engorgement des veines menant au foie. Le scanner a également montré du liquide autour de la vésicule biliaire, mais crucialement, la vésicule elle-même n'était pas inflammée ni remplie de calculs. Le tableau qui en est ressorti n'était pas celui d'une vésicule biliaire malade, mais d'un cœur qui peinait à se remplir, provoquant un reflux de pression qui rendait le foie douloureux.

Pour traiter le problème, les médecins ont pratiqué une procédure appelée péricardocentèse, consistant à drainer soigneusement le liquide autour du cœur. Ils ont retiré 300 millilitres d'un liquide rougeâtre et aqueux. Le résultat fut immédiat et spectaculaire. La douleur abdominale de la femme a disparu complètement et ses taux d'enzymes hépatiques ont commencé à chuter rapidement, confirmant que la condition cardiaque était bien la cause de sa détresse hépatique. L'équipe médicale espérait que ce drainage unique serait suffisant, mais la situation s'est avérée plus complexe. Seulement cinq jours plus tard, la femme est revenue à l'hôpital. Le liquide était revenu, et cette fois-ci, il était accompagné de signes cohérents avec une tamponnade cardiaque, notamment une élévation de la pression veineuse jugulaire et des caractéristiques de la triade de Beck.

Reconnaissant que le liquide revenait trop vite, les chirurgiens ont opté pour une solution plus permanente. Ils ont créé une petite ouverture chirurgicale, connue sous le nom de fenêtre péricardique, pour permettre au liquide de se drainer en continu. Lors de cette opération, ils ont constaté que le revêtement du sac péricardique était épaissi, suggérant un processus inflammatoire en cours. Ils ont drainé 700 millilitres de liquide supplémentaires. Malgré des tests approfondis du liquide et des tissus, les médecins n'ont pas pu identifier de cause spécifique, telle qu'une nouvelle infection ou un cancer. Le liquide ne contenait ni bactéries, ni champignons, ni cellules cancéreuses, et les tests pour la tuberculose étaient négatifs, malgré les antécédents de la patiente pour cette maladie.

Ce cas sert de rappel critique pour les professionnels de la santé : les problèmes cardiaques peuvent parfois se cacher derrière les symptômes de maladies abdominales. La douleur hépatique de la femme était le résultat direct de la compression du cœur, et non d'une maladie du foie lui-même. Les médecins ont noté que l'absence de symptômes cardiaques typiques, tels que la douleur thoracique et la difficulté respiratoire, rendait le diagnostic particulièrement difficile. Ils ont souligné que s'appuyer sur les signes classiques d'insuffisance cardiaque, comme une faible pression artérielle et des bruits cardiaques assourdis, peut être trompeur car ces signes n'apparaissent souvent que lorsque la condition est devenue grave. La clé pour résoudre ce puzzle fut la radiographie pulmonaire, qui fournit le premier indice, menant à l'échographie qui a confirmé le diagnostic.

Le rapport conclut que lorsqu'un patient présente une douleur abdominale inexpliquée et des tests hépatiques anormaux, les médecins doivent envisager la possibilité d'un problème cardiaque, même si le patient se sent bien par ailleurs. Cela est particulièrement important pour les individus présentant des facteurs de risque comme le VIH ou un historique de tuberculose. Dans ce cas précis, le retour rapide du liquide suggérait une cause inflammatoire, mais la raison exacte de l'inflammation demeure un mystère. Le traitement réussi a consisté à drainer le liquide et à créer une fenêtre chirurgicale pour empêcher l'accumulation future, ce qui a résolu les symptômes de la patiente et a stabilisé son état. Cette histoire souligne l'importance de garder un large éventail de possibilités à l'esprit lorsque le corps présente des symptômes déroutants, afin de s'assurer qu'une pathologie cardiaque traitable n'est pas confondue avec un mal abdominal courant.