Influence of Provider Ownership on Insurance Claims Performance: A 12-month retrospective comparative analysis of KSCHMA accredited public and private facilities in Kano State, Nigeria
Cette étude rétrospective de 12 mois menée auprès des établissements accrédités par la KSCHMA dans l'État de Kano, au Nigéria, révèle que la propriété du prestataire influence significativement la performance des réclamations, les établissements publics affichant des taux d'approbation plus élevés et moins de refus ou de demandes de renseignements que les établissements privés, même après ajustement pour les variables de confusion.
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L'assurance maladie est une promesse : lorsque vous tombez malade, un fonds commun paie pour vos soins afin que vous n'ayez pas à assumer l'intégralité de la facture vous-même. Pour que cette promesse soit tenue, le système a besoin d'un moyen fiable de vérifier que les soins étaient réels, nécessaires et correctement tarifés avant de débloquer les fonds. Ce processus de vérification est appelé la gestion des sinistres. C'est le pont administratif entre le moment où un patient reçoit un traitement et celui où un médecin ou un hôpital est payé. Si ce pont est fragile, avec trop d'erreurs ou de retards, l'ensemble du système peut s'enrayer. Les hôpitaux peuvent manquer de liquidités pour acheter des médicaments, et les patients peuvent se voir demander de payer de leur propre poche, ce qui dénature l'objectif de l'assurance. Dans de nombreux endroits, ces vérifications sont effectuées en comparant la paperasse soumise par la clinique à un ensemble de règles. La rapidité et l'exactitude de cette paperasse déterminent si le système fonctionne de manière fluide ou s'il s'arrête net.
Dans l'État de Kano, au Nigéria, une agence spécifique appelée Kano State Contributory Healthcare Management Agency gère ce processus tant pour les hôpitaux publics que pour les cliniques privées. Une étude récente a examiné de près la manière dont ces deux types d'établissements différents ont géré la paperasse sur une seule année. Les chercheurs voulaient savoir si le fait qu'un hôpital soit détenu par le gouvernement ou par une entreprise privée modifie la rapidité et le succès de l'approbation de leurs factures. Ils ont examiné chaque demande électronique soumise entre août 2025 et juillet 2026, soit un total de plus de 30 000 dossiers. Il ne s'agissait pas d'une petite enquête ; c'était un examen complet du travail administratif réel effectué par 50 établissements différents.
Les résultats ont montré une différence claire entre les deux groupes. Les établissements publics ont été plus efficaces pour faire approuver leurs demandes. Environ 92 % de leurs demandes ont été approuvées, tandis qu'environ 88 % des demandes des cliniques privées ont été approuvées. Cet écart peut sembler mince, mais dans un système gérant des milliers de factures, cela représente un nombre significatif de demandes rejetées. Les cliniques privées ont également eu plus de demandes bloquées dans l'incertitude, en attente d'une décision, et plus de demandes renvoyées pour correction. Lorsque les chercheurs ont examiné les raisons du rejet, ils ont constaté que les cliniques privées étaient plus susceptibles de commettre des erreurs spécifiques, telles que choisir le mauvais code pour un acte médical ou facturer incorrectement le patient. La raison la plus courante de rejet pour les deux groupes était simplement des documents manquants ou peu clairs, mais le secteur privé a davantage lutté avec les détails techniques du codage et de la facturation.
La rapidité était un autre domaine où les établissements publics ont pris l'avantage. En moyenne, il a fallu deux jours pour qu'une demande provenant d'un établissement public soit examinée et décidée, alors que les demandes des établissements privés ont pris quatre jours. Le temps nécessaire pour recevoir l'avis de paiement final était encore plus révélateur. Les établissements publics ont attendu environ 63 jours pour cette confirmation, tandis que les établissements privés ont attendu 81 jours. Ce délai est critique car les hôpitaux ont besoin de flux de trésorerie pour fonctionner. L'étude a révélé que le type d'établissement importait même après avoir pris en compte d'autres facteurs comme la taille de l'hôpital ou le fait que le patient soit en situation d'urgence. Les demandes provenant des établissements privés étaient nettement moins susceptibles d'être approuvées que celles des établissements publics, suggérant que le modèle de propriété est lié à la qualité de la préparation de la paperasse.
Les chercheurs ont également remarqué que le système a fait face à un goulot d'étranglement vers la fin de l'année. Un grand nombre de demandes se sont accumulées et sont restées en attente entre mai et juillet 2026. Cette accumulation a donné l'impression que les taux d'approbation chutaient durant ces mois, mais les données suggéraient qu'il s'agissait simplement d'un retard de traitement plutôt que d'une augmentation soudaine des erreurs. L'étude a également révélé que les demandes soumises correctement dès la première fois étaient bien plus susceptibles d'être approuvées que celles qui devaient être renvoyées et soumises à nouveau. Cela souligne que la qualité initiale de la paperasse est le facteur le plus important pour être payé.
Les auteurs concluent que la différence de performance ne dépend pas seulement de qui possède le bâtiment, mais de la manière dont le travail est effectué à l'intérieur. Les cliniques prives, poussées par le besoin de maximiser leurs revenus, peuvent parfois surdéclarer des services ou commettre des erreurs de facturation qui entraînent des rejets. Les hôpitaux publics, bien que confrontés à leurs propres défis bureaucratiques, semblent disposer de processus plus stables pour la documentation et le codage. L'étude suggère que pour résoudre ces problèmes, l'agence d'assurance ne devrait pas seulement pénaliser les erreurs, mais apporter une aide ciblée. Cela pourrait inclure une meilleure formation du personnel des cliniques privées sur la manière de remplir correctement les formulaires et l'utilisation d'outils numériques pour détecter les erreurs avant même qu'une demande ne soit envoyée. En améliorant la qualité de la paperasse, le système peut garantir que l'argent parvienne plus rapidement aux prestataires, préservant ainsi la promesse de l'assurance maladie pour tous.
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