Refractory Radiculopathy Without a Surgical Target: Ketamine Analgesia and Psychiatric Risk in Multilevel Degenerative Spine Disease

Résumé Technique : Radiculopathie réfractaire sans cible chirurgicale

Énoncé du problème
L'article traite du défi clinique que représente la gestion de patients souffrant d'une maladie dégénérative multisegmentaire de la colonne vertébrale, présentant une douleur radiculaire sévère et persistante ainsi qu'un déclin fonctionnel, mais ne présentant aucune lésion chirurgicalement exploitable. Une difficulté centrale dans cette population est la « discordance clinico-radiographique », où les découvertes d'imagerie (telles qu'une sténose sévère ou un pincement de la racine nerveuse) ne corrèlent pas avec la gravité des symptômes ou ne parviennent pas à expliquer l'étendue de l'incapacité du patient. Dans les cas où l'imagerie reste stable lors de plusieurs admissions et où l'évaluation neurochirurgicale exclut une intervention opératoire, le traitement doit passer d'une correction structurelle à une gestion des symptômes. Ce scénario crée un environnement à haut risque pour les patients présentant des comorbidités psychiatriques, particulièrement lorsque les options procédurales sont épuisées, pouvant potentiellement mener à un sentiment d'abandon et à un risque psychiatrique accru.

Méthodologie
Cette étude est un rapport de cas unique décrivant un homme de 50 ans ayant des antécédents de trouble de l'usage de l'alcool, de dépendance à la nicotine, de dépression et d'anxiété. Le patient présentait des douleurs cervicales et lombaires chroniques, des symptômes radiculaires et une anesthésie en selle suite à une chute liée au travail.

• Bilan diagnostique : Le patient a subi des IRM sérielles (cervicales et lombaires) sur une période de six mois, des tests électrodiagnostiques (EMG/NCS) et des examens physiques.
• Interventions : La stratégie de gestion comprenait une injection épidurale stéroïdienne cervicale, une perfusion de kétamine, un bloc de la branche médiale cervicale et une pharmacothérapie multimodale (incluant l'hydrocodone-acétaminophène, la prégabaline, la duloxétine, la cyclobenzaprine, l'acétaminophène et le tramadol).
• Suivi psychiatrique : L'état psychiatrique du patient a été surveillé tout au long de l'admission, notant spécifiquement l'apparition d'idées suicidaires suite à la communication concernant l'indisponibilité de nouvelles interventions procédurales.

Résultats clés

• Imagerie et électrodiagnostics : L'IRM a révélé une sténose canalaire et foraminale sévère en C3-C4 et C4-C5, ainsi qu'une sténose foraminale avec un pincement de la racine nerveuse S1 en L5-S1. Ces découvertes sont restées stables lors de deux admissions à six mois d'intervalle. Les tests électrodiagnostiques ont confirmé une radiculopathie C5-C6, une radiculopathie S1 bilatérale et une mononeuropathie médiane/ulnaire droite.
• Détermination chirurgicale : La neurochirurgie a évalué le patient à deux reprises et n'a pas recommandé d'intervention opératoire, citant l'absence d'une cible chirurgicale spécifique qui expliquerait les symptômes présentés.
• Réponse analgésique :
  • L'injection épidurale stéroïdienne cervicale a amélioré la douleur cervicale et les paresthésies des membres supérieurs, mais n'a pas résolu les symptômes des membres inférieurs.
  • La perfusion de kétamine a entraîné une diminution rapportée de l'intensité globale de la douleur. Cependant, elle n'a pas résolu les symptômes neurologiques sous-jacents ; l'engourdissement, les picotements et les paresthésies ont persisté malgré la réduction des scores de douleur.
• Résultat psychiatrique : Lors de la seconde admission, après avoir été informé qu'aucune autre intervention procédurale n'était disponible, le patient a développé des idées suicidaires passives. Il présentait également des antécédents d'idées suicidaires actives deux semaines auparavant. La psychiatrie a diagnostiqué un trouble de l'anxiété généralisée et a recommandé un ajustement médicamenteux (discontinuation de la bupropion et de la duloxétine au profit de l'amitriptyline).

Signification et revendications
Les auteurs affirment que ce cas met en lumière trois problèmes critiques dans la gestion de la radiculopathie réfractaire :

1. Discordance clinico-radiographique : Le cas démontre que les anomalies d'imagerie sévères ne nécessitent pas toujours une chirurgie, et inversement, que des symptômes sévères peuvent exister sans une lésion chirurgicalement corrigeable. Les décisions de traitement ne peuvent reposer sur l'imagerie seule.
2. La kétamine comme outil symptomatique : La perfusion de kétamine est présentée comme une option analgésique potentielle pour les patients bénéficiant d'un effet limité des interventions ciblées. L'article précise que le mécanisme de la kétamine (antagonisme des récepteurs NMDA) peut réduire la douleur centralement amplifiée, mais ne renverse pas la compression nerveuse structurelle ou les anomalies électrodiagnostiques. Par conséquent, une réponse positive à la kétamine doit être interprétée comme un bénéfice analgésique plutôt que comme une récupération neurologique.
3. Risque psychiatrique lié à l'épuisement procédural : Le cas souligne la vulnérabilité psychiatrique des patients souffrant de douleurs chroniques et de comorbidités lorsqu'on leur annonce que les options procédurales sont épuisées. Les auteurs soutiennent que la communication de l'absence de « nouvelles interventions » peut être interprétée comme un sentiment de désespoir ou d'abandon. Par conséquent, ils préconisent une implication psychiatrique précoce pour recadrer les objectifs de traitement vers la fonction, l'adaptation et la qualité de vie, plutôt que vers l'escalade procédurale, afin d'améliorer la sécurité des patients.

L'article conclut qu'une prise en charge multidisciplinaire impliquant la médecine de la douleur, la réadaptation, la psychiatrie et les soins primaires est essentielle pour la gestion longitudinale de ces cas complexes, déplaçant l'accent des interventions procédurales aiguës vers le contrôle chronique des symptômes.