Structured endocrine surveillance identifies isolated ACTH deficiency during perioperative pembrolizumab for early triple- negative breast cancer
पेरिऑपरेटिव पेम्ब्रोलिज़ुमब (pembrolizumab) से गुजर रहे अर्ली ट्रिपल-नेगेटिव ब्रेस्ट कैंसर के 17 रोगियों के एक रेट्रोस्पेक्टिव अध्ययन ने खुलासा किया कि संरचित एंडोक्राइन निगरानी ने लगभग 30% मामलों में आइसोलेटेड ACTH डेफिशिएंसी की पहचान की, जो इस बात पर प्रकाश डालता है कि इस कम पहचाने जाने वाले इम्यून-रिलेटेड एडवर्स इवेंट का पता लगाने के लिए उन्नत नैदानिक तीव्रता अत्यंत महत्वपूर्ण है।
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कैंसर का उपचार एक नए युग में प्रवेश कर गया है जहाँ शरीर की अपनी प्रतिरक्षा प्रणाली को घातक कोशिकाओं का शिकार करने के लिए प्रशिक्षित किया जाता है। ट्रिपल-नेगेटिव ब्रेस्ट कैंसर के रूप में ज्ञात स्तन कैंसर के एक विशिष्ट और आक्रामक प्रकार के लिए, डॉक्टर अब अक्सर मानक कीमोथेरेपी के साथ पेम्ब्रोलिज़ुम (pembrolizumab) नामक एक शक्तिशाली दवा का उपयोग करते हैं। यह संयोजन सर्जरी से पहले ट्यूमर को सिकोड़ने और बाद में उनके वापस आने को रोकने में प्रभावी सिद्ध हुआ है। हालाँकि, क्योंकि यह दवा प्रतिरक्षा प्रणाली को अत्यधिक सक्रिय कर देती है, इसलिए यह कभी-कभी शरीर को अपने ही स्वस्थ ऊतकों के विरुद्ध खड़ा कर सकती है, जिसे इम्यून-रिलेटेड एडवर्स इवेंट (immune-related adverse event) नामक एक दुष्प्रभाव कहा जाता है। सबसे महत्वपूर्ण प्रणालियों में से एक अंतःस्रावी प्रणाली (endocrine system) हो सकती है, जो शरीर के रासायनिक संदेश नेटवर्क के रूप में कार्य करती है। विशेष रूप से, मस्तिष्क में स्थित पिट्यूटरी ग्रंथि एड्रिनल ग्रंथियों को कोर्टिसोल (cortisol) उत्पन्न करने के लिए संकेत भेजती है, जो तनाव के प्रबंधन और ऊर्जा बनाए रखने के लिए एक आवश्यक हार्मोन है। जब प्रतिरक्षा प्रणाली गलती से पिट्यूटरी ग्रंथि या उसके द्वारा भेजे गए संकेतों पर हमला करती है, तो शरीर पर्याप्त कोर्टिसोल बनाना बंद कर सकता है, जो यदि अनुपचारित छोड़ दिया जाए तो एक खतरनाक स्थिति हो सकती है। कीमोथेरेपी के कारण होने वाली थकान और विफल हार्मोन प्रणाली के कारण होने वाली थकान के बीच अंतर करना अत्यंत कठिन है, जिससे अक्सर निदान छूट जाता है।
जापानी रेड क्रॉस शिज़ुओका अस्पताल के शोधकर्ताओं ने यह देखने के लिए प्रयास किया कि क्या हार्मोन के स्तर की जांच करने का अधिक सावधानीपूर्ण और संरचित दृष्टिकोण उन समस्याओं को उजागर कर सकता है जो अन्यथा अनसुनी रह जातीं। उन्होंने इस विशिष्ट उपचार पद्धति प्राप्त करने वाले ट्रिपल-नेगेटिव ब्रेस्ट कैंसर के सत्रह रोगियों के मेडिकल रिकॉर्ड का अध्ययन किया। टीम ने मरीजों द्वारा गंभीर लक्षणों की रिपोर्ट करने का इंतजार नहीं किया; इसके बजाय, उन्होंने उपचार प्रक्रिया के दौरान नियमित अंतराल पर ACTH और कोर्टिसोल नामक हार्मोन के स्तर को सक्रिय रूप से मापा। इस पद्धति ने उन्हें महत्वपूर्ण होने से पहले सूक्ष्म परिवर्तनों को पकड़ने में सक्षम बनाया। परिणाम आश्चर्यजनक थे। सत्रह रोगियों में से, पांच में 'आइसोलेटेड ACTH डेफिशिएंसी' (isolated ACTH deficiency) विकसित हुई। सरल शब्दों में, इसका अर्थ है कि पिट्यूटरी ग्रंथि ने एड्रिनल ग्रंथियों को कोर्टिसोल बनाने के लिए आवश्यक विशिष्ट संकेत भेजना बंद कर दिया, जबकि पिट्यूटरी के अन्य कार्य सामान्य रहे। यह इस समूह के लगभग तीस प्रतिशत रोगियों में हुआ, जो कि इसी दवा के बड़े, व्यापक क्लिनिकल परीक्षणों में रिपोर्ट की गई दर से काफी अधिक है।
जिन रोगियों में यह स्थिति विकसित हुई, उनमें बुखार और थकान से लेकर चक्कर आना और उनींदापन तक के विभिन्न लक्षण दिखाई दिए। ये लक्षण उपचार शुरू होने के पचास से दो सौ बयालीस दिनों के भीतर कहीं भी प्रकट हुए। प्रत्येक मामले में, शोधकर्ताओं ने एक एंडोक्रिनोलॉजिस्ट द्वारा विशेष उत्तेजना परीक्षण (stimulation tests) करवाकर निदान की पुष्टि की, जिसमें रोगी को वह पदार्थ दिया जाता है जो सामान्यतः हार्मोन रिलीज को ट्रिगर करता है ताकि यह देखा जा सके कि शरीर सही प्रतिक्रिया देता है या नहीं। उन सभी पांच रोगियों का उपचार हाइड्रोकोर्टिसोन (hydrocortisone) के साथ किया गया, जो एक ऐसी दवा है जो लापता कोर्टिसोल की भरपाई करती है। इस सावधानीपूर्वक प्रबंधन का परिणाम उत्साहजनक था। दो मरीज बिना किसी बाधा के सर्जरी के बाद पेम्ब्रोलिज़ुम के पूर्ण कोर्स को जारी रखने में सक्षम रहे, बस हार्मोन रिप्लेसमेंट लेने के माध्यम से। अन्य तीन के लिए, रोगी की पसंद या अन्य गंभीर दुष्प्रभावों सहित विभिन्न कारणों से दवा रोक दी गई थी, लेकिन निदान ने उनकी स्थिति को एक रहस्य छोड़ने के बजाय स्पष्ट समझ प्रदान की।
अध्ययन सुझाव देता है कि इस विशिष्ट हार्मोन संबंधी समस्या की आवृत्ति वर्तमान में मानी जा रही दर से बहुत अधिक हो सकती है, लेकिन केवल तभी जब डॉक्टर इसे सही उपकरणों के साथ खोज रहे हों। शोधकर्ताओं ने नोट किया कि उनके अनुभव में, यह स्थिति इसलिए छिपी हुई थी क्योंकि इसके लक्षण कीमोथेरेपी के कारण होने वाली सामान्य थकान के साथ बहुत करीब से मिलते-जुलते हैं। कई मामलों के मिलने के बाद अपने निगरानी कार्यक्रम को तीव्र करके, वे इन मुद्दों को जल्दी पहचानने में सक्षम रहे। लेखक चेतावनी देते हैं कि चूंकि यह एक एकल अस्पताल के रोगियों का एक छोटा समूह था, इसलिए उनके द्वारा पाए गए सटीक प्रतिशत को सभी के लिए अंतिम नियम के रूप में नहीं लिया जाना चाहिए। हालांकि, निष्कर्ष मजबूती से संकेत देते हैं कि वर्तमान निगरानी विधियां केंद्रीय एड्रिनल डिसफंक्शन (central adrenal dysfunction) को मिस कर सकती हैं। अध्ययन का निष्कर्ष है कि हार्मोन के स्तर की जांच के लिए अधिक कठोर और संरचित दृष्टिकोण के साथ, डॉक्टर इन कमियों की पहचान और उपचार कर सकते हैं, जिससे अधिक मरीज सुरक्षित रूप से अपने जीवन रक्षक कैंसर उपचारों को पूरा कर सकते हैं।
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