Distribution and determinants of catastrophic and impoverishing health expenditure in Somalia from a calibrated microsimulation

दुनिया के कई हिस्सों में, बीमार होना एक चिकित्सीय घटना है, लेकिन उन स्थानों पर जहाँ स्वास्थ्य प्रणालियाँ नाजुक हैं, यह एक वित्तीय जुआ भी है। दशकों से, वैश्विक स्वास्थ्य विशेषज्ञों ने दो विशिष्ट तरीकों का पता लगाया है जिनसे चिकित्सा लागत किसी परिवार को तोड़ सकती है। पहला तब होता है जब एक परिवार डॉक्टरों और दवाओं पर इतना खर्च करता है कि वे भोजन, आवास या स्कूल की फीस का खर्च उठाने में असमर्थ हो जाते हैं। दूसरा तब होता है जब पहले से ही संघर्ष कर रहा एक परिवार एक एकल चिकित्सा बिल के कारण और भी गहरे संकट में धकेल दिया जाता है। ये केवल लेखांकन संबंधी समस्याएं नहीं हैं; ये वे बाधाएं हैं जो लोगों को मदद लेने से रोकती हैं, जिससे स्वास्थ्य परिणाम खराब होते हैं और अभाव का गहरा चक्र बनता है। सोमालिया में, जो दशकों के संघर्ष और विस्थापन से उबर रहा है, ये जोखिम और भी बढ़ जाते हैं। देश मुख्य रूप से परिवारों द्वारा ज़रूरत के समय सीधे भुगतान करने पर निर्भर करता है, जिसमें साझा बीमा पूल या सरकारी सुरक्षा तंत्र से बहुत कम मदद मिलती है। क्योंकि कभी भी किसी ने उन परिवारों की सटीक संख्या नहीं गिनी है जो इस जाल में फंस रहे हैं, इसलिए इस संकट का पूरा पैमाना छिपा हुआ रहा है।

इस अंतर को भरने के लिए, मोगादिशु में RIYAADA इंस्टीट्यूट फॉर लीडरशिप एंड गवर्नेंस के एक शोधकर्ता ने सोमाली समाज का एक डिजिटल दर्पण बनाया। चूंकि विश्लेषण करने के लिए व्यक्तिगत घरेलू खर्चों का कोई मौजूदा रिकॉर्ड नहीं था, इसलिए शोधकर्ता ने 1,350 कंप्यूटर-जनरेटेड परिवारों का एक सिंथेटिक डेटासेट बनाया। इन आभासी परिवारों को सोमालिया के जीवन के चार मुख्य तरीकों: शहरी निवासी, ग्रामीण किसान, खानाबदोश चरवाहे और आंतरिक रूप से विस्थापित व्यक्तियों (IDP) की बस्तियों में रहने वाले लोगों के जनसंख्या आकार, धन और जीवन स्तर के वास्तविक डेटा से मेल खाने के लिए सावधानीपूर्वक कैलिब्रेट किया गया था। इस सिम्युलेटेड आबादी को मानक वैश्विक स्वास्थ्य मॉडलों के माध्यम से चलाकर, अध्ययन ने एक स्पष्ट तस्वीर पेश की कि कौन बीमार होने पर वित्तीय बर्बादी का सामना करने की सबसे अधिक संभावना रखता है, जिससे बिना किसी नए राष्ट्रीय सर्वेक्षण की प्रतीक्षा किए भविष्य की नीति के लिए एक रोडमैप प्राप्त हुआ।

परिणाम एक कठोर वास्तविकता को प्रकट करते हैं: इस सिमुलेशन में चार में से एक परिवार को विनाशकारी स्वास्थ्य व्यय का सामना करना पड़ा, जिसका अर्थ है कि उनके चिकित्सा बिलों ने उनकी कुल आय का एक खतरनाक हिस्सा खा लिया। यह बोझ समान रूप से नहीं बँटा था। यह सबसे कमजोर लोगों पर सबसे अधिक पड़ा। आंतरिक रूप से विस्थापित व्यक्तियों की बस्तियों में रहने वाले परिवारों को उच्चतम जोखिम का सामना करना पड़ा, जिनमें से लगभग 39 प्रतिशत संकट में फंस गए। खानाबदोश परिवारों को, जिन्हें क्लीनिक तक पहुँचने के लिए लंबी दूरी तय करनी पड़ती है, कठिन परिस्थितियों का सामना करना पड़ा, और गरीब परिवारों के साथ भी ऐसा ही हुआ। वास्तव में, सबसे गरीब परिवार अमीर परिवारों की तुलना में विनाशकारी व्यय झेलने के लिए तीन गुना अधिक संभावित थे। अध्ययन ने पाया कि स्वास्थ्य देखभाल के लिए भुगतान करना प्रभावी रूप से एक प्रतिगामी कर (regressive tax) है, जहाँ कम धन वाले लोग जीवित रहने के लिए अपने संसाधनों का सबसे बड़ा हिस्सा समर्पित कर देते हैं।

एक बड़े बिल के तत्काल झटके के अलावा, ये भुगतान लोगों को सक्रिय रूप से गरीबी की ओर धकेल रहे हैं। किसी भी चिकित्सा लागत पर विचार करने से पहले, सिमुलेशन में गरीबी दर 44.4 प्रतिशत थी। आउट-ऑफ-पॉकेट स्वास्थ्य भुगतान को शामिल करने के बाद, यह आंकड़ा बढ़कर 49.0 प्रतिशत हो गया। इसका मतलब है कि स्वास्थ्य खर्च ने अतिरिक्त 4.6 प्रतिशत घरों को गरीबी रेखा से नीचे धकेल दिया, जिससे एक प्रबंधनीय संघर्ष एक अत्यंत दयनीय स्थिति में बदल गया। अध्ययन बताता है कि परिवार जीवित संपत्तियों जैसे पशुधन बेचने, रिश्तेदारों से पैसा उधार लेने या भोजन और शिक्षा में कटौती करने के लिए मजबूर हैं। ये केवल अस्थायी समाधान नहीं हैं; ये वे रणनीतियाँ हैं जो भविष्य में जीविका कमाने की एक परिवार की क्षमता को कमजोर करती हैं, जिससे उन्हें एक ऐसे चक्र में फँसा देती हैं जहाँ बीमारी गरीबी की ओर ले जाती है, और गरीबी भविष्य की बीमारी के इलाज को कठिन बना देती है।

कुछ कारक संकट के शक्तिशाली चालक के रूप में उभरे। सबसे मजबूत संकेतक पुरानी बीमारी (chronic illness) थी। लंबे समय से चल रही स्थिति से पीड़ित सदस्य वाले घरों के विनाशकारी व्यय का सामना करने की संभावना उन घरों की तुलना में चार गुना अधिक थी जिनमें ऐसी स्थिति नहीं थी। अचानक लगी चोट के विपरीत, जो एक बार की लागत हो सकती है, पुरानी स्थितियों के लिए दवा और चेकअप के लिए निरंतर भुगतान की आवश्यकता होती है जो समय के साथ जमा होता रहता है, जिससे वे संसाधन कम हो जाते हैं जो अन्यथा परिवार का भरण-पोषण कर सकते थे। एक अन्य प्रमुख चालक प्रसव था। जिन परिवारों ने चिकित्सा सुविधा में बच्चे को जन्म दिया, उनके वित्तीय संकट का जोखिम उन परिवारों की तुलना में लगभग दोगुना हो गया जिन्होंने ऐसा नहीं किया था, जो इस दर्दनाक विरोधाभास को उजागर करता है कि सुरक्षित प्रसव के लिए चिकित्सा सलाह का पालन करने का परिणाम वित्तीय दंड होता है।

अध्ययन ने यह भी रेखांकित किया कि भूगोल और सामाजिक स्थिति जोखिम को कैसे आकार देती है। महिला-प्रमुख घर होने से वित्तीय कठिनाई की संभावना बढ़ गई, और विस्थापित बस्ती में रहना या खानाबदोश होना भी जोखिम भरा रहा। इन समूहों को अनूठी बाधाओं का सामना करना पड़ता है, जैसे यात्रा की लागत, निकटवर्ती सुविधाओं की कमी और उनकी आजीविका की अस्थिरता। दिलचस्प बात यह है कि परिवारों का वह छोटा सा हिस्सा जिनके पास किसी भी प्रकार का स्वास्थ्य बीमा या पूर्व-भुगतान कवरेज था, उन्होंने वित्तीय संकट का कम जोखिम दिखाया, हालांकि संख्या सांख्यिकीय रूप से निश्चित होने के लिए बहुत कम थी। यह सुझाव देता है कि सीमित बीमा भी एक ढाल प्रदान करता है, लेकिन वर्तमान कवरेज सोमालिया में इतना कम है कि यह लगभग सभी को असुरक्षित छोड़ देता है।

शोधकर्ता इस बात पर जोर देते हैं कि ये निष्कर्ष एक सावधानीपूर्वक निर्मित मॉडल पर आधारित अनुमान हैं, न कि वास्तविक दुनिया की घटनाओं की सीधी गणना। अध्ययन यह दावा नहीं करता है कि उसने समस्या को हल कर दिया है या गरीबों की अंतिम गणना प्रदान की है। इसके बजाय, यह एक संभावित परिदृश्य प्रस्तुत करता है जो ठीक से पहचान करता है कि दरारें कहाँ हैं। यह दिखाता है कि सेवा के समय देखभाल के लिए भुगतान करने की वर्तमान प्रणाली विस्थापितों, खानाबदोशों, पुरानी बीमारियों से ग्रस्त लोगों और गरीबों को विफल कर रही है। विश्लेषण के अनुसार, आगे का रास्ता प्रत्यक्ष भुगतान से हटकर पूर्व-भुगतान (prepayment) प्रणालियों की ओर बढ़ने का है। इसका अर्थ है एक राष्ट्रीय कोष बनाना जहाँ हर कोई अपनी क्षमता के अनुसार योगदान दे सके, ताकि जब कोई परिवार बीमार हो, तो लागत अकेले वहन करने के बजाय साझा की जाए। विशिष्ट कदम, जैसे कि पुरानी बीमारी वाले रोगियों और माताओं को शुल्क से छूट देना और सबसे कमजोर वर्गों के लिए बीमा को सब्सिडी देना, उन समूहों को लक्षित कर सकते हैं जो सबसे अधिक जोखिम में हैं। यह समझकर कि कौन पीड़ित है और क्यों, नीति निर्माता एक ऐसी प्रणाली डिजाइन कर सकते हैं जो सबसे नाजुक परिवारों को उस देखभाल द्वारा गरीबी में धकेले जाने से बचा सके जिसकी उन्हें जीवित रहने के लिए आवश्यकता है।