Distribution and determinants of catastrophic and impoverishing health expenditure in Somalia from a calibrated microsimulation

Em muitas partes do mundo, adoecer é um evento médico, mas em lugares onde os sistemas de saúde são frágeis, é também uma aposta financeira. Durante décadas, especialistas em saúde global rastrearam duas formas específicas pelas quais os custos médicos podem quebrar uma família. A primeira é quando um domicílio gasta tanto com médicos e medicamentos que não consegue mais arcar com alimentação, abrigo ou taxas escolares. A segunda é quando uma família que já estava em dificuldades é empurrada ainda mais fundo na pobreza devido a uma única conta médica. Estes não são apenas problemas de contabilidade; são barreiras que impedem as pessoas de procurar ajuda, levando a piores resultados de saúde e a ciclos mais profundos de privação. Na Somália, uma nação ainda em recuperação de décadas de conflito e deslocamento, estes riscos são magnificados. O país depende fortemente de famílias pagando pelo atendimento diretamente no momento em que precisam, com muito pouco auxílio de um fundo de seguro compartilhado ou de uma rede de segurança governamental. Como ninguém jamais contou o número exato de famílias caindo nesta armadilha, a escala total da crise permaneceu oculta.

Para preencher esta lacuna, um pesquisador do Instituto RIYAADA de Liderança e Governança, em Mogadíscio, construiu um espelho digital da sociedade somali. Como não existiam registros existentes dos gastos individuais dos domicílios para analisar, o pesquisador criou um conjunto de dados sintéticos de 1.350 domicílios gerados por computador. Estas famílias virtuais foram cuidadosamente calibradas para corresponder aos dados do mundo real sobre o tamanho da população, riqueza e condições de vida através das quatro principais formas de vida da Somália: habitantes urbanos, agricultores rurais, pastores nômades e pessoas vivendo em assentamentos de deslocados internos. Ao alimentar esta população simulada através de modelos de saúde globais padrão, o estudo produziu um quadro claro de quem tem maior probabilidade de enfrentar a ruína financeira quando adoece, oferecendo um roteiro para políticas futuras sem precisar esperar por um novo levantamento nacional.

Os resultados revelam uma realidade dura: um em cada quatro domicílios nesta simulação enfrentou uma despesa de saúde catastrófica, o que significa que suas contas médicas consumiram uma parte perigosa de sua renda total. O fardo não foi partilhado igualmente. Ele caiu mais pesadamente sobre os mais vulneráveis. Famílias vivendo em assentamentos de deslocados internos enfrentaram o maior risco, com quase 39 por cento delas cruzando o limiar para a crise financeira. Os domicílios nômades, que devem percorrer longas distâncias para chegar às clínicas, também enfrentaram probabilidades ímpares, assim como as famílias mais pobres em geral. De fato, as famílias mais pobres tinham mais de três vezes mais chances de sofrer uma despesa catastrófica do que as famílias mais ricas. O estudo descobriu que pagar pela assistência à saúde é efetivamente um imposto regressivo, onde aqueles com menos dinheiro entregam a maior parte de seus recursos para permanecerem vivos.

Além do choque imediato de uma conta elevada, os pagamentos estão ativamente empurrando as pessoas para a pobreza. Antes de quaisquer custos de saúde serem considerados, a taxa de pobreza na simulação era de 44,4 por cento. Após contabilizar os pagamentos de saúde do próprio bolso, esse número subiu para 49,0 por cento. Isto significa que os gastos com saúde empurraram um adicional de 4,6 por cento dos domicílios abaixo da linha da pobreza, transformando uma luta gerível em um estado de destituição. O estudo sugere que as famílias são forçadas a lidar com isso vendendo ativos produtivos como o gado, pegando dinheiro emprestado de parentes ou reduzindo gastos com alimentação e educação. Estas não são apenas soluções temporárias; são estratégias que minam a capacidade de uma família de ganhar a vida no futuro, prendendo-as em um ciclo onde a doença leva à pobreza, e a pobreza torna a doença futura mais difícil de tratar.

Certos fatores emergiram como poderosos impulsionadores desta dificuldade. O preditor individual mais forte foi a doença crônica. Domicílios com um membro sofrendo de uma condição de longo prazo tinham mais de quatro vezes mais chances de enfrentar uma despesa catastrófica em comparação com aqueles sem tal condição. Diferente de uma lesão súbita que pode ser um custo único, as condições crônicas exigem pagamentos contínuos para medicamentos e consultas que se acumulam ao longo do tempo, drenando recursos que poderiam sustentar a família. Outro grande impulsionador foi o parto. Famílias que deram à luz em uma instalação médica quase duplicaram suas chances de crise financeira em comparação com aquelas que não o fizeram, destacando uma contradição dolorosa onde seguir o conselho médico de buscar um parto seguro resulta em punição financeira.

O estudo também destacou como a geografia e o status social moldam o risco. Ser um domicílio chefiado por uma mulher aumentou as chances de dificuldade financeira, assim como viver em um assentamento de deslocados ou ser nômade. Estes grupos enfrentam barreções únicas, como o custo de viagem, a falta de instalações próximas e a instabilidade de seus meios de subsistência. Curiosamente, a pequena fração de domicílios que possuía qualquer forma de seguro de saúde ou cobertura pré-paga mostrou um risco menor de crise financeira, embora os números fossem pequenos demais para serem estatisticamente certos. Isto sugere que mesmo um seguro limitado oferece um escudo, mas a cobertura atual na Somália é tão tênue que deixa quase todos expostos.

O pesquisador enfatiza que estas descobertas são projeções baseadas em um modelo cuidadosamente construído, não uma contagem direta de eventos do mundo real. O estudo não afirma ter resolvido o problema ou fornecido um censo final dos pobres. Em vez disso, oferece um cenário plausível que identifica exatamente onde estão as rachaduras. Mostra que o sistema atual de pagar pelo atendimento no ponto de serviço está falhando com os deslocados, os nômades, os doentes crônicos e os pobres. O caminho a seguir, de acordo com a análise, requer a transição dos pagamentos diretos para sistemas de pré-pagamento agregados. Isto significaria criar um fundo nacional onde todos contribuem de acordo com sua capacidade, para que, quando uma família adoecer, o custo seja compartilhado em vez de suportado sozinho. Passos específicos, como isentar pacientes com doenças crônicas e mães de taxas e subsidiar o seguro para os mais vulneráveis, poderiam visar os grupos identificados como de maior risco. Ao compreender quem está sofrendo e por quê, os formuladores de políticas podem desenhar um sistema que proteja as famílias mais frágeis de serem empurradas para a pobreza pela própria assistência de que precisam para sobreviver.