Distribution and determinants of catastrophic and impoverishing health expenditure in Somalia from a calibrated microsimulation

Dans de nombreuses parties du monde, tomber malade est un événement médical, mais dans les lieux où les systèmes de santé sont fragiles, c'est aussi un pari financier. Depuis des décennies, les experts en santé mondiale suivent deux manières spécifiques dont les coûts médicaux peuvent briser une famille. La première est lorsqu'un ménage dépense tellement pour les médecins et les médicaments qu'il ne peut plus se permettre de la nourriture, un logement ou des frais de scolarité. La seconde est lorsqu'une famille qui luttait déjà est poussée encore plus profondément dans la pauvreté à cause d'une seule facture médicale. Ce ne sont pas seulement des problèmes de comptabilité ; ce sont des barrières qui empêchent les gens de chercher de l'aide, menant à de pires résultats sanitaires et à des cycles de privation plus profonds. En Somalie, une nation qui se remet encore de décennies de conflit et de déplacement, ces risques sont amplifiés. Le pays repose lourdement sur le paiement direct par les familles au moment où elles en ont besoin, avec très peu d'aide provenant d'un fonds d'assurance commun ou d'un filet de sécurité gouvernemental. Comme personne n'a jamais compté le nombre exact de familles tombant dans ce piège, l'ampleur réelle de la crise est restée cachée.

Pour combler cette lacune, un chercheur de l'Institut RIYAADA pour le leadership et la gouvernance à Mogadiscio a construit un miroir numérique de la société somalienne. Puisqu'il n'existait aucun enregistrement des dépenses individuelles des ménages à analyser, le chercheur a créé un ensemble de données synthétiques de 1 350 ménages générés par ordinateur. Ces familles virtuelles ont été soigneusement calibrées pour correspondre aux données réelles sur la taille de la population, la richesse et les conditions de vie à travers les quatre principaux modes de vie de la Somalie : les citadins, les agriculteurs ruraux, les bergers nomades et les personnes vivant dans des établissements de personnes déplacées internes. En soumettant cette population simulée aux modèles de santé mondiaux standards, l'étude a produit une image claire de qui est le plus susceptible de faire face à la ruine financière lorsqu'il tombe malade, offrant une feuille de route pour les politiques futures sans avoir à attendre un nouveau recensement national.

Les résultats révèlent une réalité brutale : un ménage sur quatre dans cette simulation a été confronté à une dépense de santé catastrophique, ce qui signifie que leurs factures médicales ont absorbé une partie dangereuse de leur revenu total. Le fardeau n'était pas partagé équitablement. Il est tombé le plus lourdement sur les plus vulnérables. Les familles vivant dans des établissements de personnes déplacées internes ont fait face au risque le plus élevé, avec près de 39 % d'entre elles franchissant le seuil de la crise financière. Les ménages nomades, qui doivent parcourir de longues distances pour atteindre les cliniques, ont également fait face à des probabilités difficiles, tout comme les familles les plus pauvres dans l'ensemble. En fait, les familles les plus pauvres étaient plus de trois fois plus susceptibles de subir une dépense catastrophique que les familles les plus riches. L'étude a révélé que payer pour les soins de santé est effectivement une taxe régressive, où ceux qui ont le moins d'argent cèdent la plus grande part de leurs ressources pour rester en vie.

Au-delà du choc immédiat d'une facture importante, les paiements poussent activement les gens vers la pauvreté. Avant que les coûts de santé ne soient pris en compte, le taux de pauvreté dans la simulation était de 44,4 %. Après avoir pris en compte les paiements de santé directs, ce chiffre est passé à 49,0 %. Cela signifie que les dépenses de santé ont poussé 4,6 % de ménages supplémentaires sous le seuil de pauvreté, transformant une lutte gérable en un état de dénuement. L'étude suggère que les familles sont contraintes de faire face en vendant des actifs productifs comme le bétail, en empruntant de l'argent à des proches ou en réduisant la consommation de nourriture et d'éducation. Ce ne sont pas seulement des solutions temporaires ; ce sont des stratégies qui compromettent la capacité d'une famille à gagner sa vie à l'avenir, les piégeant dans un cycle où la maladie mène à la pauvreté, et la pauvreté rend les maladies futures plus difficiles à traiter.

Certains facteurs se sont révélés être des moteurs puissants de cette difficulté. Le prédicteur le plus fort était la maladie chronique. Les ménages ayant un membre souffrant d'une condition de longue durée étaient plus de quatre fois plus susceptibles de faire face à une dépense catastrophique par rapport à ceux qui n'en avaient pas. Contrairement à une blessure soudaine qui pourrait être un coût ponctuel, les maladies chroniques nécessitent des paiements continus pour les médicaments et les consultations qui s'accumulent avec le temps, drainant les ressources qui pourraient autrement soutenir la famille. Un autre moteur majeur était l'accouchement. Les familles qui ont accouché dans une installation médicale ont vu leurs chances de crise financière presque doubler par rapport à celles qui ne l'ont pas fait, soulignant une contradiction douloureuse où le fait de suivre les conseils médicaux pour un accouchement sécurisé entraîne une punition financière.

L'étude a également mis en évidence comment la géographie et le statut social façonnent le risque. Le fait d'être un ménage dirigé par une femme augmentait les chances de difficulté financière, tout comme le fait de vivre dans un établissement de déplacés ou d'être nomade. Ces groupes font face à des barrières uniques, telles que le coût du voyage, l'absence de structures à proximité et l'instabilité de leurs moyens de subsistance. Curieusement, la infime fraction de ménages ayant une forme d'assurance santé ou de couverture prépayée a montré un risque plus faible de crise financière, bien que les chiffres soient trop faibles pour être statistiquement certains. Cela suggère que même une assurance limitée offre un bouclier, mais que la couverture actuelle en Somalie est si mince qu'elle laisse presque tout le monde exposé.

Le chercheur souligne que ces conclusions sont des projections basées sur un modèle soigneusement construit, et non un décompte direct d'événements réels. Cependant, les schémas sont cohérents avec ce qui est connu sur le financement de la santé dans les contextes fragiles. L'étude ne prétend pas avoir résolu le problème ou fourni un recensement définitif des pauvres. Elle offre plutôt un scénario plausible qui identifie exactement où se trouvent les fissures. Elle montre que le système actuel de paiement des soins au moment du service échoue envers les déplacés, les nomades, les malades chroniques et les pauvres. La voie à suivre, selon l'analyse, nécessite de passer des paiements directs vers des systèmes de prépaiement mutualisés. Cela signifierait la création d'un fonds national où chacun contribue selon ses capacités, afin que, lorsqu'une famille tombe malade, le coût soit partagé plutôt qu'assumé seul. Des étapes spécifiques, telles que l'exemption des frais pour les patients atteints de maladies chroniques et les mères, ainsi que la subvention de l'assurance pour les plus vulnérables, pourraient cibler les groupes identifiés comme étant les plus à risque. En comprenant qui souffre et pourquoi, les décideurs politiques peuvent concevoir un système qui protège les familles les plus fragiles d'être poussées dans la pauvreté par les soins mêmes dont elles ont besoin pour survivre.