From trials to practice: contralesional 1 Hz rTMS in chronic stroke - a first real-world retrospective cohort of 112 patients treated in routine outpatient care
112 क्रोनिक स्ट्रोक रोगियों का यह रेट्रोस्पेक्टिव अध्ययन प्रदर्शित करता है कि नियमित आउटपेशेंट कंट्रालैटरल 1 हर्ट्ज़ rTMS, पारंपरिक चिकित्सा के साथ मिलकर, स्पैस्टिसिटी को महत्वपूर्ण रूप से कम करता है और बेसलाइन गंभीरता के सह-संबंधित मामूली मोटर सुधार प्रदान करता है, जबकि स्ट्रोक के समय के बाद के अंतराल के साथ कोई संबंध नहीं दिखाता है, जिससे इसके उपचार की वास्तविक दुनिया की प्रभावकारिता का समर्थन होता है और क्रोनिसिटी के आधार पर इसके बहिष्करण को चुनौती मिलती है।
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स्ट्रोक लंबे समय तक चलने वाली विकलांगता का एक प्रमुख कारण है, जो अक्सर जीवित बचे लोगों के अंगों को भारी, सख्त या अनियंत्रित महसूस कराता है। दशकों से, चिकित्सा जगत का ध्यान मस्तिष्क को स्वैच्छिक गति (voluntary movement) को पुनः प्राप्त करने के लिए प्रशिक्षित करने पर रहा है, जो इस विश्वास पर आधारित है कि मस्तिष्क की खुद को पुनर्गठित करने की क्षमता, जिसे न्यूरोप्लास्टिसिटी कहा जाता है, रिकवरी के पहले कुछ महीनों के बाद काफी कम हो जाती है। इस विचार ने कई लोगों को यह मानने पर मजबूर कर दिया कि क्रोनिक स्ट्रोक चरण में—घटना के कई वर्षों बाद—कार्यक्षमता में सुधार के लिए बहुत कम किया जा सकता है। हालांकि, एक अलग दृष्टिकोण यह सुझाव देता है कि जबकि सूक्ष्म मोटर नियंत्रण (fine motor control) शायद खो गया हो, मांसपेशियों में मौजूद अंतर्निहित तनाव, जिसे स्पैस्टिसिटी (spasticity) कहा जाता है, उपचार के प्रति अभी भी संवेदनशील हो सकता है। स्पैस्टिसिटी केवल कमजोरी का लक्षण नहीं है; यह तंत्रिका तंत्र के टोन रेगुलेशन (tone regulation) का एक विकार है जो गति को कठिन और दर्दनाक बना सकता है। यदि इस तनाव को कम किया जा सके, तो यह बेहतर गति के लिए एक मार्ग खोल सकता है, भले ही प्रारंभिक चोट के कई वर्षों बाद ही क्यों न हो।
इस संभावना की जांच करने के लिए, जर्मनी के यूनिवर्सिटी हॉस्पिटल ट्यूबिंगन के शोधकर्ताओं ने उन 112 रोगियों के वास्तविक अनुभवों पर नज़र डाली, जिन्हें कम से कम तीन महीने पहले स्ट्रोक हुआ था, जिनमें से अधिकांश को चोट लगे हुए कई वर्ष बीत चुके थे। ये रोगी किसी कड़ाई से नियंत्रित प्रयोगशाला प्रयोग का हिस्सा नहीं थे जहाँ प्रत्येक चर (variable) को सख्ती से प्रबंधित किया जाता है। इसके बजाय, वे ऐसे व्यक्ति थे जो अपने ऊपरी अंग के पुराने दोषों के लिए मदद मांगते हुए एक नियमित आउटपेशेंट क्लिनिक में आए थे। उन्हें जो उपचार दिया गया उसमें 'रिपिटिटिव ट्रांसक्रानियल मैग्नेटिक स्टिमुलेशन' (rTMS) नामक एक गैर-आक्रामक तकनीक शामिल थी। इस प्रक्रिया में, मस्तिष्क के एक विशिष्ट क्षेत्र तक सौम्य, लयबद्ध पल्स पहुँचाने के लिए स्कैल्प के ऊपर एक चुंबकीय कॉइल रखी जाती है। इसका लक्ष्य मस्तिष्क के उस हिस्से को लक्षित करना था जो लकवाग्रस्त अंग के विपरीत दिशा में स्थित है, जिसमें पल्स की कम आवृत्ति का उपयोग उस अतिसक्रिय मस्तिष्क क्षेत्र को शांत करने के लिए किया जाता था जो अनजाने में स्वस्थ पक्ष को दबा रहा होता है। इस शांत प्रभाव को मानक शारीरिक और व्यावसायिक चिकित्सा (physical and occupational therapy) के साथ जोड़ा गया, जिससे एक संरचित कार्यक्रम बना जो या तो तीन या छह सप्ताह तक चला।
शोधकर्ताओं ने उपचार शुरू होने से ठीक पहले और उसके समाप्त होने के तुरंत बाद रोगियों की स्थिति को मापा। उन्होंने दो मुख्य चीजों को देखा: रोगी अपने हाथों को कितनी स्वायत्त रूपता से हिला सकते थे, और उनकी मांसपेशियां कितनी सख्त या तनी हुई महसूस होती थीं। परिणामों ने एक स्पष्ट पैटर्न का खुलासा किया। सबसे सुसंगत और व्यापक परिवर्तन मांसपेशियों की जकड़न में कमी थी। परीक्षण किए गए प्रत्येक जोड़ में—कंधे से लेकर अंगूठे तक—रोगियों ने स्पैस्टिसिटी में एक मापने योग्य कमी दिखाई। यह सुधार कोई इत्तेफाक नहीं था; यह अधिकांश रोगियों में देखा गया और पूरे समूह में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण था। जकड़न में कमी बड़े, प्रॉक्सिमल जोड़ों जैसे कंधे और कोहनी में सबसे अधिक स्पष्ट थी, लेकिन यह हर जगह मौजूद थी। यह निष्कर्ष बताता है कि उपचार ने सफलतापूर्वक तंत्रिका तंत्र के मांसपेशियों के टोन पर नियंत्रण को प्रभावित किया, यहाँ तक कि उन लोगों में भी जो इन लक्षणों के साथ कई वर्षों से जी रहे थे।
जब शोधकर्ताओं ने स्वैच्छिक गति (voluntary movement) का परीक्षण किया, तो तस्वीर अधिक सूक्ष्म थी। रोगियों ने अपने हाथों को हिलाने की क्षमता में सुधार दिखाया, जिसमें एक मानक मूल्यांकन पर स्कोर औसतन लगभग चार अंक बढ़ गया। हालांकि, यह लाभ पूरे समूह में एक समान नहीं था। एक रोगी द्वारा अनुभव किया गया सुधार इस बात से निकटता से जुड़ा था कि उपचार शुरू होने से पहले उनके पास कितनी गतिशीलता थी। जिन लोगों ने उपचार से पहले अधिक मोटर फंक्शन बनाए रखा था, उन्होंने बड़े लाभ देखे, जबकि गंभीर पक्षाघात वाले लोगों में बहुत कम बदलाव देखा गया। यह सुझाव देता है कि उपचार तब सबसे अच्छा काम करता है जब वहां अभी भी कुछ अंतर्निइंड न्यूरल पाथवे (neural pathway) उपलब्ध हो जो सुविधा प्रदान कर सके, न कि शून्य से नई गति पैदा करे। दिलचस्प बात यह है कि पकड़ की ताकत (grip strength) में कोई सुधार नहीं हुआ, और मांसपेशियों की जकड़न में बदलाव ने सीधे तौर पर स्वैच्छिक गति में सुधार की भविष्यवाणी नहीं की। यह इंगित करता है कि दो परिणाम—मांसपेशियों को ढीला करना और गति प्राप्त करना—संबंधित तो हैं लेकिन अलग-अलग प्रक्रियाएं हैं।
स्ट्रोक पुनर्वास के एक सामान्य धारणा का परीक्षण करना इस अध्ययन का एक महत्वपूर्ण हिस्सा था: यह कि रिकवरी की खिड़की समय के साथ बंद हो जाती है। शोधकर्ताओं ने विशेष रूप से यह देखने के लिए परीक्षण किया कि क्या कम समय से स्ट्रोक मुक्त रहे रोगियों में उन लोगों की तुलना में अधिक सुधार हुआ जो एक दशक या उससे अधिक समय से इस स्थिति के साथ जी रहे थे। उन्हें इस विचार का समर्थन करने वाला कोई प्रमाण नहीं मिला कि कम समय से स्ट्रोक मुक्त रहने वाले लोग अधिक सुधार करते हैं। स्ट्रोक के कितने समय बाद उपचार किया गया, इससे सुधार की भविष्यवाणी नहीं की जा सकी। जिन रोगियों का उपचार स्ट्रोक के तीन महीने बाद किया गया था, उनमें बीस साल बाद उपचार किए गए रोगियों के समान दर से सुधार हुआ। यह प्रचलित दृष्टिकोण को चुनौती देता है कि क्रोनिक स्ट्रोक रोगी प्रभावी न्यूरोमोड्यूलेशन थेरेपी की पहुंच से बाहर हैं। हालांकि यह अध्ययन अवलोकन संबंधी (observational) था और यह सिद्ध नहीं कर सकता था कि चुंबकीय पल्स ने ही अकेले इन परिवर्तनों को उत्पन्न किया, लेकिन विविध समूह के वास्तविक दुनिया के रोगियों में परिणामों की निरंतरता दीर्घकालिक स्ट्रोक रिकवरी के प्रति हमारे दृष्टिकोण को फिर से सोचने का एक ठोस कारण देती है। डेटा बताता है कि मस्तिष्क अपनी टोन रेगुलेशन की क्षमता को चोट के लंबे समय बाद भी बनाए रखता है, और समय अपने आप में उपचार खोजने में बाधा नहीं होना चाहिए।
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