From trials to practice: contralesional 1 Hz rTMS in chronic stroke - a first real-world retrospective cohort of 112 patients treated in routine outpatient care
112명의 만성 뇌졸중 환자를 대상으로 한 이 후향적 연구는 일상적인 외래 환자 대상의 반대측 1 Hz rTMS가 기존 치료와 결합되었을 때 경직을 유의하게 감소시키고 기저 질환의 중증도와 상관관계가 있는 완만한 운동 기능 개선을 이끌어내는 동시에 뇌졸중 발생 후 경과 시간과는 연관성을 보이지 않음을 입증함으로써, 해당 치료의 실제 임상적 효능을 뒷받침하고 만성도에 근거한 배제에 이의를 제기한다.
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뇌졸중은 장기적인 장애를 초래하는 주요 원인으로, 종종 생존자들에게 팔다리가 무겁거나 뻣뻣하거나, 혹은 마음대로 움직이지 않는 느낌을 남깁니다. 수십 년 동안 의학계는 뇌가 스스로 재배선되는 능력인 신경가소성이 회복 초기 몇 개월이 지나면 현저히 감소한다는 믿음에 기반하여, 자발적인 움직임을 되찾기 위해 뇌를 재훈련하는 데 집중해 왔습니다. 이러한 관념은 많은 이들로 하여금 뇌졸중 발생 후 수년이 지난 만성 단계가 기능 개선을 위해 할 수 있는 것이 거의 없는 시기로 간주하게 만들었습니다. 그러나 다른 관점에서는 미세한 운동 제어 능력은 갇혀 있을지라도, 근육의 근본적인 긴장 상태인 경직(spasticity)은 여전히 치료에 반응할 수 있다고 제안합니다. 경직은 단순히 약화의 증상이 아니라, 움직임을 어렵고 고통스럽게 만드는 신경계의 긴장도 조절 장애입니다. 만약 이 긴장을 줄일 수 있다면, 사고 후 수년이 지났더라도 더 나은 움직임으로 가는 길을 열 수 있을지도 모릅니다.
이 가능성을 탐구하기 위해 독일 튀빙겐 대학 병원의 연구진은 뇌졸중이 발생한 지 최소 3개월이 지난, 대부분은 부상 후 수년이 경과한 112명의 환자가 겪은 실제 경험을 조사했습니다. 이 환자들은 모든 변수가 엄격하게 관리되는 통제된 실험실 환경의 피험자가 아니었습니다. 대신, 그들은 만성적인 상지 결손 문제로 도움을 구하기 위해 일반 외래 클리닉을 방문한 개인들이었습니다. 그들이 받은 치료는 반복적 경두개 자기 자극(rTMS)이라 불리는 비침습적 기술이었습니다. 이 절차에서는 자기 코일을 두피 위에 놓아 특정 뇌 영역에 부드럽고 리드미컬한 펄스를 전달합니다. 목표는 마비된 쪽의 반대편 뇌를 표적으로 삼아, 건강한 쪽을 의도치 않게 억제하고 있는 과활성화된 뇌 영역을 진정시키기 위해 저주파 펄스를 사용하는 것입니다. 이러한 진정 효과는 표준 물리 치료 및 작업 치료와 결합되어, 3주 또는 6주간 지속되는 구조화된 프로그램으로 구성되었습니다.
연구진은 치료 시작 직전과 종료 직후에 환자의 상태를 측정했습니다. 그들은 두 가지 주요 요소를 살펴보았습니다. 환자가 얼마나 자발적으로 팔을 움직일 수 있는지와 근육이 얼마나 뻣뻣하거나 팽팽하게 느껴지는지였습니다. 결과는 뚜렷한 패턴을 보여주었습니다. 가장 일관되고 광범위한 변화는 근육의 뻣뻣함 감소였습니다. 어깨부터 엄지손가락까지 테스트된 모든 관절에 걸쳐, 환자들은 경직의 측정 가능한 감소를 보였습니다. 이러한 개선은 우연이 아니었습니다. 이는 대다수의 환자에게서 관찰되었으며, 전체 집단에 걸쳐 통계적으로 유의미했습니다. 이 긴장 감소는 어깨나 팔꿈치와 같은 더 크고 근위부인 관절에서 가장 두드러졌지만, 모든 곳에서 나타났습니다. 이 발견은 치료가 뇌졸중 이후 오랜 세월 동안 이러한 증상을 앓아온 사람들의 근육 긴장도에 대한 신경계의 조절 능력에 성공적으로 영향을 미쳤음을 시사합니다.
연구진이 자발적 움직임을 조사했을 때, 그 양상은 더 미묘했습니다. 환자들은 팔을 움직이는 능력에서 개선을 보였으며, 표준 평가 점수는 평균적으로 거의 4점 가까이 상승했습니다. 그러나 이러한 이득은 집단 전체에 걸쳐 균일하지 않았습니다. 환자가 경험한 개선의 정도는 치료 시작 전 보유하고 있던 운동 기능이 어느 정도였는지와 밀접하게 연관되어 있었습니다. 초기에 더 많은 운동 기능을 유지하고 있던 환자들은 더 큰 이득을 보았으나, 심각한 마비를 겪던 환자들은 변화가 거의 없었습니다. 이는 이 치료가 새로운 움직임을 무에서 창조하기보다는, 촉진할 수 있는 기초적인 신경 경로가 여전히 존재할 때 가장 잘 작동한다는 것을 시사합니다. 흥미롭게도, 악력은 개선되지 않았으며, 근육의 뻣뻣함 변화가 자발적 움직임의 개선을 직접적으로 예측하지는 못했습니다. 이는 근육을 이완시키는 것과 움직임을 얻는 것, 이 두 결과가 서로 관련은 있지만 별개의 과정임을 나타냅니다.
이번 연구의 핵심적인 부분은 뇌졸중 재활의 흔한 가정, 즉 회복의 창(window)이 시간이 흐름에 따라 닫힌다는 가설을 테스트하는 것이었습니다. 연구진은 뇌졸중 발생 후 짧은 시간이 지난 환자가 10년 이상 해당 상태로 살아온 환자보다 더 많이 개선되는지를 구체적으로 살펴보았습니다. 그들은 이 가설을 뒷받침하는 증거를 찾지 못했습니다. 뇌졸중 발생 후 경과된 시간은 경직이나 움직임 중 어느 쪽의 개선 정도를 예측하지 못했습니다. 뇌졸중 발생 3개월 후에 치료를 받은 환자는 20년 후에 치료를 받은 환자와 유사한 비율로 개선되었습니다. 이는 신경 조절 요법의 효과가 기대 수명을 다했다고 보는 기존의 견해에 도전하는 것입니다. 비록 이 연구가 관찰 연구로서 자기 펄스만이 변화를 일으켰다고 인과 관계를 입증할 수는 없지만, 다양하고 실제적인 환자 집단 전반에서 나타난 결과의 일관성은 우리가 장기적인 뇌졸중 회복에 접근하는 방식을 재고해야 할 강력한 이유를 제공합니다. 데이터는 뇌가 부상 후에도 오랫동안 긴장도 조절 능력을 유지하고 있으며, 시간 그 자체가 치료를 구하는 데 있어 장벽이 되어서는 안 된다는 점을 시사합니다.
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