From trials to practice: contralesional 1 Hz rTMS in chronic stroke - a first real-world retrospective cohort of 112 patients treated in routine outpatient care
Diese retrospektive Studie an 112 Patienten mit chronischem Schlaganfall zeigt, dass die routinemäßige ambulante kontralesionale 1 Hz rTMS in Kombination mit konventioneller Therapie die Spastik signifikant reduziert und moderate motorische Verbesserungen erzielt, die mit der Schwere des Ausgangszustands korrelieren, während kein Zusammenhang mit der Zeit seit dem Schlaganfall besteht, wodurch die Wirksamkeit der Behandlung unter Realbedingungen untermauert und deren Ausschluss aufgrund der Chronizität infrage gestellt wird.
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Ein Schlaganfall ist eine der führenden Ursachen für Langzeitbehinderungen und hinterlässt Überlebende oft mit Gliedmaßen, die sich schwer, steif oder unkooperativ anfühlen. Jahrzehntelang hat sich die medizinische Fachwelt darauf konzentriert, das Gehirn darauf zu trainieren, die willkürliche Bewegung wiederzuerlangen, basierend auf der Annahme, dass die Fähigkeit des Gehirns, sich selbst umzustrukturieren – bekannt als Neuroplastizität – in den ersten Monaten der Genesung signifikant nachlässt. Diese Vorstellung hat dazu geführt, dass viele die chronische Phase eines Schlaganfalls – Jahre nach dem Ereignis – als einen Zeitraum betrachten, in dem wenig getan werden kann, um die Funktion zu verbessern. Eine andere Perspektive legt jedoch nahe, dass, während die Feinmotorik vielleicht festgeschrieben scheint, die zugrunde liegende Spannung in den Muskeln, bekannt als Spastik, möglicherweise noch auf eine Behandlung anspricht. Spastik ist nicht nur ein Symptom von Schwäche, sondern eine Störung der Tonusregulation des Nervensystems, die Bewegungen erschweren und schmerzhaft machen kann. Wenn diese Spannung reduziert werden kann, könnte dies einen Weg für bessere Bewegungen eröffnen, selbst Jahre nach der ursprünglichen Verletzung.
Um diese Möglichkeit zu untersuchen, blickten Forscher des Universitätsklinikums Tübingen in Deutschland auf die realen Erfahrungen von 112 Patienten zurück, die mindestens drei Monate vor der Untersuchung einen Schlaganfall erlitten hatten, wobei die meisten bereits seit mehreren Jahren mit den Folgen lebten. Diese Patienten waren nicht Teil eines streng kontrollierten Laborexperiments, bei dem jede Variable strikt verwaltet wird. Stattdessen handelte es sich um Personen, die eine gewöhnliche ambulante Klinik aufsuchten, um Hilfe bei ihren chronischen Defiziten der oberen Extremitäten zu suchen. Die Behandlung, die sie erhielten, bestand aus einer nicht-invasiven Technik namens repetitiver transkranieller Magnetstimulation, oder rTMS. Bei diesem Verfahren wird eine Magnetspule über die Kopfhaut platziert, um sanfte, rhythmische Impulse an einen spezifischen Bereich des Gehirns abzugeben. Das Ziel war es, die gegenüber der gelähmten Seite des Gehirns gelegene Seite zu beeinflussen, indem eine niedrige Frequenz von Impulsen verwendet wurde, die darauf abzielt, eine überaktive Hirnregion zu beruhigen, die unbeabsichtigt die gesunde Seite unterdrückt. Dieser beruhigende Effekt wurde mit standardisierter physio- und ergotherapeutischer Behandlung kombiniert, was ein strukturiertes Programm ergab, das entweder drei oder sechs Wochen dauerte.
Die Forscher maßen den Zustand der Patienten unmittelbar vor Beginn der Behandlung und erneut direkt nach deren Abschluss. Sie untersuchten zwei Hauptaspekte: wie viel die Patienten ihre Arme willkürlich bewegen konnten und wie steif oder fest sich ihre Muskeln anfühlten. Die Ergebnisse zeigten ein deutliches Muster. Die konsistenteste und am weitesten verbreitete Veränderung war eine Reduktion der Muskelsteifigkeit. Über jedes getestete Gelenk hinweg – von der Schulter bis zum Daumen – zeigten die Patienten eine messbare Abnahme der Spastik. Diese Verbesserung war kein Zufall; sie wurde bei der Mehrheit der Patienten beobachtet und war über die gesamte Gruppe hinweg statistisch signifikant. Die Reduktion der Steifigkeit war bei den größeren, proximalen Gelenken wie Schulter und Ellbogen am ausgeprägtesten, trat aber überall auf. Dieser Befund deutet darauf sich, dass die Behandlung erfolgreich den Einfluss des Nervensystems auf die Muskeltonusregulation beeinflusst hat, selbst bei Menschen, die seit vielen Jahren mit diesen Symptomen leben.
Als die Forscher die willkürliche Bewegung untersuchten, war das Bild nuancierter. Die Patienten zeigten zwar eine Verbesserung in der Fähigkeit, ihre Arme zu bewegen, wobei die Werte in einer Standardbewertung um durchschnittlich fast vier Punkte stiegen. Dieser Gewinn war jedoch nicht über die gesamte Gruppe gleichmäßig verteilt. Das Ausmaß der Verbesserung hing eng damit zusammen, wie viel Bewegung die Patienten vor der Behandlung bereits hatten. Diejenigen, die zu Beginn mehr motorische Funktionen behalten hatten, erzielten größere Gewinne, während Personen mit schwerer Lähmung kaum Veränderungen zeigten. Dies deutet darauf hin, dass die Behandlung am besten funktioniert, wenn noch ein zugrunde liegender neuronaler Pfad vorhanden ist, der erleichtert werden kann, anstatt völlig neue Bewegungen aus dem Nichts zu erschaffen. Interessanterweise verbesserte sich die Griffkraft nicht, und die Veränderungen der Muskelsteifigkeit sagten die Verbesserung der willkürlichen Bewegung nicht direkt voraus. Dies deutet darauf hin, dass die beiden Ergebnisse – das Entspannen der Muskeln und das Gewinnen von Bewegung – verwandte, aber unterschiedliche Prozesse sind.
Ein entscheidender Teil der Studie war die Prüfung einer gängigen Annahme in der Schlaganfall-Rehabilitation: dass sich das Zeitfenster für die Genesung mit der Zeit schließt. Die Forscher untersuchten spezifisch, ob Patienten, die seit kürzerer Zeit schlaganfallfrei waren, sich stärker verbesserten als diejenigen, die bereits seit einem Jahrzehnt oder länger mit der Erkrankung lebten. Sie fanden keine Belege für diese Annahme. Die Zeitspanne seit dem Schlaganfall sagte weder über die Verbesserung der Steifigkeit noch über die Verbesserung der Bewegung voraus. Patienten, die drei Monate nach ihrem Schlaganfall behandelt wurden, verbesserten sich in einem ähnlichen Maße wie jene, die zwanzig Jahre später behandelt wurden. Dies stellt die vorherrschende Ansicht infrage, dass chronische Schlaganfallpatienten für effektive Neuromodulationstherapien nicht mehr erreichbar sind. Obwohl die Studie beobachtend war und nicht beweisen konnte, dass die magnetischen Impulse allein die Veränderungen verursachten, bietet die Konsistenz der Ergebnisse in einer großen, vielfältigen Gruppe von Patienten aus der Praxis einen zwingenden Grund, unseren Ansatz für die langfristige Schlaganfall-Rehabilitation zu überdenken. Die Daten legen nahe, dass das Gehirn auch lange nach der Verletzung die Fähigkeit behält, seine Tonusregulation zu verändern, und dass die Zeit allein kein Hindernis für die Suche nach einer Behandlung sein sollte.
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