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Underinvestment, Renegotiation and Bridge Financing in Emergency Medical Service Public–Private Partnerships: A Stackelberg Analysis of For-Profit and Non-Profit Providers

यह शोध पत्र भारत में आपातकालीन चिकित्सा सेवा सार्वजनिक-निजी भागीदारी का विश्लेषण करने के लिए एक स्टैकेलबर्ग गेम मॉडल का उपयोग करता है, जो यह प्रदर्शित करता है कि संरचनात्मक अल्प-निवेश सरकार की पूर्ण सीमांत प्रतिफल प्राप्त करने में अक्षमता से उत्पन्न होता है, विशिष्ट मिशन भार वाले कर-मुक्त गैर-लाभकारी संस्थान प्रथम-सर्वोत्तम दक्षता प्राप्त कर सकते हैं और कर-योग्य निगमों से बेहतर प्रदर्शन कर सकते हैं, और मांग के झटकों के प्रबंधन के लिए पूर्व-प्रतिबद्ध सर्ज क्लॉज (surge clauses), पुनर्मिलन या ब्रिज फाइनेंसिंग की तुलना में श्रेष्ठ हैं।

मूल लेखक: Senthilkumar Anantharaman

प्रकाशित 2026-10-14

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CC BY 4.0

मूल लेखक: Senthilkumar Anantharaman

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आपातकालीन चिकित्सा सेवाओं की उच्च-जोखिम वाली दुनिया में, जीवन और मृत्यु के बीच का अंतर अक्सर जमीन पर मौजूद लोगों के प्रयास नामक एक एकल, अदृश्य चर (variable) पर निर्भर करता है। जबकि सरकारें एम्बुलेंस और संचार बुनियादी ढांचा प्रदान करती हैं, वास्तविक जीवन बचाना चालक दल (crews) के अनुशासन, गति और समर्पण पर निर्भर करता है। इन श्रमिकों को अनुबंध के माध्यम से अधिक मेहनत करने के लिए मजबूर नहीं किया जा सकता; उनका अतिरिक्त प्रयास एक विकल्प है, एक छिपा हुआ खर्च जो वे यह सुनिश्चित करने के लिए उठाते हैं कि एक रोगी जीवित बच सके। यह एक जटिल आर्थिक पहेली बनाता है जिसे 'प्रिंसिपल-एजेंट समस्या' (principal-agent problem) के रूप में जाना जाता है। सरकार, जो 'प्रिंसिपल' के रूप में कार्य करती है, अपने नागरिकों के लिए अधिकतम संभव सेवा चाहती है, लेकिन वह चालक दल के काम की विशिष्ट तीव्रता को सीधे देख या उसके लिए भुगतान नहीं कर सकती। इसके बजाय, उसे एक ऐसा तंत्र डिजाइन करना होगा जहाँ निजी ऑपरेटर, चाहे वह कोई निगम हो या गैर-लाभकारी संस्था, उस आवश्यक प्रयास को करने में अपना हित खोजे। प्रश्न केवल यह नहीं है कि प्रणाली कैसे बनाई जाए, बल्कि यह भी है कि इसे कैसे वित्तपोषित किया जाए, इस पर कर कैसे लगाया जाए, और क्या होता है जब कोई आपदा आती है और एम्बुलेंस की मांग अचानक उस स्तर से कहीं अधिक बढ़ जाती है जिसकी किसी ने योजना बनाई थी।

सेंथिलकुमार अनंतरामन द्वारा किया गया एक नया अध्ययन भारत में आपातकालीन चिकित्सा सेवा प्रणाली को एक रणनीतिक खेल (strategic game) के रूप में मॉडल करके इन प्रश्नों का समाधान करता है। शोधकर्ता सरकार और निजी ऑपरेटर के बीच के संबंध को चालों (moves) के एक क्रम के रूप में देखता है, जहाँ सरकार पहले कदम के रूप में वाहनों और बुनियादी ढांचे में निवेश करने का निर्णय लेती है, और ऑपरेटर दूसरा कदम उठाकर यह तय करता है कि उसे कितनी कड़ी मेहनत करनी है। यह अध्ययन इस परस्पर क्रिया को सिम्युलेट करने के लिए एक गणितीय ढांचे का उपयोग करता है, लेकिन इसके निष्कर्ष स्पष्ट, व्यावहारिक वास्तविकताओं में अनुवादित होते हैं कि ये साझेदारियां अक्सर अपनी क्षमता से कम क्यों रह जाती हैं और उन्हें कैसे सुधारा जा सकता है। विश्लेषण से पता चलता है कि सरकार, तर्कसंगत रूप से कार्य करते हुए, लगातार सामाजिक रूप से इष्टतम (optimal) स्तर से बहुत कम निवेश करती है। ऐसा इसलिए नहीं है कि सरकार ऑपरेटर को धोखा देने या कटौती करने की कोशिश कर रही है; बल्कि, यह लेखांकन (accounting) में एक संरचनात्मक दोष है। सरकार केवल ऑपरेटर के शुल्कों से प्राप्त कर राजस्व को देखती है, जबकि समाज बचाए गए जीवनों को बहुत अधिक गुणक (multiple) पर महत्व देता है। क्योंकि सरकार अपने बजट में सेवा के पूर्ण सामाजिक मूल्य को समाहित नहीं करती है, इसलिए वह स्वाभाविक रूप से अपने निवेश पर रिटर्न का कम आकलन करती है, जिससे एक ऐसा बेड़ा (fleet) तैयार होता है जो बहुत छोटा है और एक ऐसी प्रणाली जो शुरुआत से ही कम संसाधनों वाली है।

यह अध्ययन सेवा चलाने वाले संगठन के प्रकार की भी जांच करता है। यह लाभ कमाने वाले निगमों, जो कर चुकाते हैं, की तुलना गैर-लाभकारी संगठनों से करता है, जो कर-मुक्त होते हैं और अक्सर सेवा करने के मिशन से प्रेरित होते हैं। परिणाम दर्शाते हैं कि सरकार स्पष्ट रूप से गैर-लाभकारी मॉडल को पसंद करती है, भले ही उस गैर-लाभकारी संस्था का सेवा चलाने के अलावा कोई विशिष्ट मिशन न हो। इसका कारण सरल है: एक लाभ कमाने वाली कंपनी के राजस्व पर कर लगाने से प्रयास के लिए उपलब्ध धन कम हो जाता है, जिससे बदले में बचाए गए जीवनों की संख्या कम हो जाती है। कर उस मूल्य को सिस्टम से निकाल लेता है जो वह राजस्व के रूप में जुटाता है। हालांकि, अध्ययन इस प्राथमिकता में एक आश्चर्यजनक खतरे को उजागर करता है। जबकि जीवन बचाने के मजबूत मिशन वाली एक गैर-लाभकारी संस्था, ऑपरेटर के प्रोत्साहन को सरकार के लक्ष्यों के साथ पूरी तरह से संरेखित कर सकती है, सरकार की अपनी एक दृष्टि दोष (blind spot) है। क्योंकि सरकार ऑपरेटर के अतिरिक्त प्रयास की लागत का भुगतान नहीं करती है, इसलिए वह बहुत उच्च 'मिशन वेट' (mission weights) वाले ऑपरेटरों को चुनने की प्रवृत्ति रखती है। वह इन समर्पित प्रदाताओं को इतनी कड़ी मेहनत करने के लिए मजबूर करती है कि वे थककर चूर (burnout) हो जाते हैं, जिससे एक ऐसी स्थिति पैदा होती है जहाँ सरकार सेवा की मात्रा के मामले में उच्च प्रतिफल प्राप्त करती है, लेकिन थके हुए चालक दल और बिना भुगतान किए गए ओवरटाइम के कारण समग्र प्रणाली का कल्याण प्रभावित होता है।

जब कोई संकट आता है, जैसे कि महामारी या चक्रवात, तो एम्बुलेंस की मांग बढ़ जाती है और मूल अनुबंध अक्सर टूट जाता है। अध्ययन इसे संभालने के दो तरीकों की जांच करता है: सरकार के साथ सौदे पर पुन: बातचीत (renegotiating) करना, या आपातकालीन वित्त पोषण प्रदान करने के लिए एक तीसरे पक्ष के निवेशक को लाना। विश्लेषण पाता है कि पुन: बातचीत करना कहीं अधिक बेहतर विकल्प है, लेकिन केवल तभी जब सरकार संकट की पूरी लागत वहन करने के लिए तैयार हो। क्योंकि सरकार सेवा को बहुत महत्व देती है, इसलिए वह सिस्टम को चालू रखने के लाभ का अधिकांश हिस्सा प्राप्त करती है, अतः वह एकमात्र पक्ष है जो इस झटके के लिए भुगतान करने में सक्षम है। यदि अनुबंध ऑपरेटर को इस उछाल का भुगतान करने के लिए मजबूर करने की कोशिश करता है, तो सौदा विफल हो जाता है। दूसरा विकल्प, फंडिंग के अंतर को पाटने के लिए एक निजी निवेशक को लाना, एक बहुत कमजोर समाधान है। अध्ययन दिखाता है कि यह निवेशक मार्ग केवल संकट के बहुत छोटे हिस्से के परिदृश्यों में ही सेवा को बनाए रख सकता है। निवेशक का राजस्व पर दावा ऑपरेटर के मार्जिन को कम कर देता है, जिससे वे आपात स्थिति के अतिरिक्त खर्चों को वहन करने में असमर्थ हो जाते हैं। सिमुलेशन में, निवेशक मार्ग संकट की उस सीमा के सोलह प्रतिशत से भी कम हिस्से को कवर कर पाता जिसे सरकार के साथ एक साधारण पुन: बातचीत संभाल सकती थी।

अंत में, शोध उस सार्वजनिक बीमा के प्रभाव को देखता है जो नागरिकों की ओर से सेवा का भुगतान करता है, जिससे मरीजों के लिए जेब से होने वाले खर्च (out-of-pocket cost) में कमी आती है। हालांकि यह गरीबों की सुरक्षा के लिए एक लोकप्रिय नीति है, अध्ययन चेतावनी देता है कि यदि फंडिंग को पूंजीगत बजट (capital budget) से अलग नहीं किया गया, तो यह उल्टा पड़ सकता है। यदि बीमा सब्सिडी के लिए धन उसी कोष से आता है जिसका उपयोग नई एम्बुलेंस खरीदने के लिए किया जाता है, तो सरकार एम्बुलेंस खरीदने के बजाय बीमा भुगतान के लिए कटौती करेगी। यह एक छिपा हुआ व्यापार-समझौता (trade-off) पैदा करता है जहाँ मरीजों को लागत से बचाने से कुल मिलाकर बेड़ा छोटा और सेवाएं कम हो जाती हैं। मॉडल के अनुसार, समाधान यह है कि पूंजीगत बजट को सुरक्षित (ring-fence) रखा जाए, यह सुनिश्चित करते हुए कि एम्बुलेंस खरीदने के लिए धन बीमा सब्सिडी की मांगों से सुरक्षित रहे। अध्ययन निष्कर्ष निकालता है कि इन आपातकालीन सेवाओं को चलाने का सबसे प्रभावी तरीका उन 'स्टेट-कंटीजेंट क्लॉज' (state-contingent clauses) के लिए पूर्व-प्रतिबद्ध होना है जो संकट के दौरान स्वचालित रूप से सरकारी फंडिंग को सक्रिय करते हैं, ऑपरेटरों को राजस्व करों से छूट देते हैं, और मिशन-संचालित गैर-लाभकारी संस्थाओं के कार्यभार की सावधानीपूर्वक निगरानी करते हैं ताकि उन्हें स्थिरता के बिंदु से आगे न धकेला जाए। एक बेहतर आपातकालीन प्रणाली का मार्ग अधिक जटिल अनुबंधों में नहीं, बल्कि वित्तीय प्रोत्साहनों को संरेखित करने में है ताकि सरकार पर्याप्त निवेश करे, ऑपरेटर अत्यधिक काम न करे, और प्रणाली अप्रत्याशित स्थितियों के लिए तैयार रहे।

तकनीकी सारांश: आपातकालीन चिकित्सा सेवा सार्वजनिक-निजी भागीदारी में अल्पनिवेश, पुनर्वार्ता और ब्रिज फाइनेंसिंग

समस्या विवरण
यह शोध पत्र भारत में आपातकालीन चिकित्सा सेवा (EMS) सार्वजनिक-निजी भागीदारी (PPP), विशेष रूप से "108" और "112" एम्बुलेंस कार्यक्रमों में निहित अनुबंध संबंधी समस्या को संबोधित करता है। मुख्य आर्थिक चुनौती एक 'प्रिंसिपल-एजेंट' संबंध है जहाँ राज्य सरकार (प्रिंसिपल) पूंजी (बेड़ा और संचार) का वित्तपोषण करती है और टैरिफ निर्धारित करती है, जबकि एक निजी ऑपरेटर (एजेंट) गैर-अनुबंध योग्य परिचालन प्रयास (क्रू अनुशासन, रिस्पॉन्स टाइम प्रबंधन, वाहन उपलब्धता) प्रदान करता है। EMS का सामाजिक मूल्य इसके लेनदेन मूल्य (ट्रांजैक्शन प्राइस) से अधिक है क्योंकि यह मृत्यु दर और रुग्णता को रोकने के गुणक प्रभाव (multiplier effect) से जुड़ा है, फिर भी ऑपरेटर का प्रयास लागतपूर्ण और अननुमानित (unobservable) होता है, जो एक 'मोरल हेज़र्ड' की समस्या पैदा करता है। यह शोध पत्र चार विशिष्ट प्रश्नों की जांच करता है: (1) किन परिस्थितियों में एक व्यवहार्य साझेदारी अस्तित्व में रह सकती है? (2) क्या सरकारी निवेश कुशल है? (3) क्या स्वामित्व का स्वरूप (लाभकारी बनाम गैर-लाभकारी) मायने रखता है? और (4) मांग में उछाल (जैसे महामारी, चक्रवात) अनुबंध की स्थिरता और वित्तपोषण के विकल्पों को कैसे प्रभावित करते हैं?

कार्यप्रणाली
अध्ययन 'मोरल हेज़र्ड' वाले एक सुव्यवस्थित स्टैकलबर्ग गेम मॉडल (Stackelberg game model) का उपयोग करता है।

तकनीक: सेवा आउटपुट एक कॉब-डगलस प्रोडक्शन फंक्शन का अनुसरण करता है, $q(e, I; \theta) = A \Gamma(\theta) e^{\alpha_1} I^{\alpha_2}$ , जहाँ $e$ प्रयास है, $I$ सार्वजनिक पूंजी है, और $\Gamma(\theta) = e^{-\theta}$ मांग के उछाल के दौरान आउटपुट क्षरण को दर्शाता है जिसका तीव्रता $\theta$ है।
समय क्रम (Timing): सरकार स्टैकलबर्ग लीडर के रूप में कार्य करती है, जो टैरिफ ( $r$ ) और कर की दर ( $t$ ) निर्धारित करती है, फिर पूंजी निवेश ( $I$ ) चुनती है। ऑपरेटर $I$ को देखता है और यूटिलिटी को अधिकतम करने के लिए प्रयास ( $e$ ) चुनता है।
पे-ऑफ्स (Payoffs): सरकार आउटपुट को टैरिफ के $m > 1$ गुना सामाजिक गुणक के रूप में महत्व देती है (जहाँ $k = mr $)। ऑपरेटर का राजस्व$ t$ दर पर कर योग्य है। प्रयास की लागत उत्तल (convex) है ( $\psi(e) = \frac{1}{2}\rho e^2$ )।
विस्तार: मॉडल को कॉर्पोरेट (कर योग्य) और गैर-लाभकारी (कर-मुक्त मिशन वेट $\lambda$ के साथ) ऑपरेटरों की तुलना करने के लिए विस्तारित किया गया है। यह आगे दो व्यवस्थाओं का विश्लेषण करता है: व्यवस्था $R_1$ (पुनर्वार्ता जहाँ सरकार झटकों की लागत को वहन करती है) और व्यवस्था $R_2$ (ब्रिज फाइनेंसिंग जहाँ एक तीसरा पक्ष राजस्व साझा $\delta$ के बदले पूंजी प्रदान करता है)।
कैलिब्रेशन: मॉडल को भारतीय EMS डेटा (जैसे EMRI रिपोर्ट, स्वास्थ्य मंत्रालय के सर्वेक्षण) का उपयोग करके कैलिब्रेट किया गया है ताकि क्लोज्ड-फॉर्म समाधान और संख्यात्मक परिणाम प्राप्त किए जा सकें।

मुख्य योगदान और परिणाम

अस्तित्व की स्थिति और संख्यात्मक विसंगति (Numerical Pathology):
पत्र एक आंतरिक स्टैकलबर्ग साम्यावस्था (equilibrium) के लिए एक सटीक अस्तित्व शर्त व्युत्पन्न करता है: $\eta = \frac{2\alpha_2}{2 - \alpha_1} < 1$ , जो कि $\alpha_1 + 2\alpha_2 < 2$ के समतुल्य है। यह शर्त, न कि स्थिर प्रतिफल (constant returns to scale, $\alpha_1 + \alpha_2 = 1$ ), इस साझेदारी की व्यवहार्यता को नियंत्रित करती है। लेखक यह प्रदर्शित करते हैं कि साहित्य (अनंतरामन, 2022) के पिछले संख्यात्मक परिणाम, जो अत्यंत कम पे-ऑफ की रिपोर्ट करते थे, वास्तव में "बाउंड्री आर्टिफैक्ट्स" थे जो इस शर्त के उल्लंघन का परिणाम थे, जहाँ $\eta \to 1$ होने पर निवेश का साम्यावस्था दोहरी घातांकीय (doubly exponentially) रूप से गिर जाता है।
संरचनात्मक अल्पनिवेश (Structural Underinvestment):
सरकार संरचनात्मक रूप से प्रथम-सर्वोत्तम सामाजिक इष्टतम (first-best social optimum) की तुलना में कम निवेश करती है जब भी प्रयास लोच (effort elasticity) $\alpha_1$ एक निम्न सीमा ( $\approx 0.09$ ) से अधिक होती है। यह अवसरवाद के कारण नहीं है, बल्कि वित्तीय संरचना के कारण है: सरकार ऑपरेटर के सीमांत प्रतिफल के केवल टैक्स शेयर ($tr $) को आंतरिक बनाती है, न कि पूर्ण सामाजिक मूल्य ($ k=mr$) को। केंद्रीय कैलिब्रेशन पर, साम्यावस्था निवेश प्रथम-सर्वोत्तम स्तर का केवल 28.9% है, जिसके परिणामस्वरूप कल्याण (welfare) प्रथम-सर्वोत्तम का 50.4% है।
प्रदाता प्रकार और मिशन संरेखण (Mission Alignment):

कर छूट: एक कर-मुक्त गैर-लाभकारी ऑपरेटर किसी भी सकारात्मक कर दर के लिए एक कर योग्य कॉर्पोरेट ऑपरेटर पर पूरी तरह प्रभावी (strictly dominate) है, क्योंकि कर सामाजिक मूल्य बनाने के बजाय उसे नष्ट करता है।
प्रथम-सर्वोत्तम कार्यान्वयन: एक गैर-लाभकारी संस्था जिसका विशिष्ट मिशन वेट $\lambda^* = 1 - 1/m$ है, वह बिल्कुल प्रथम-सर्वोत्तम परिणाम लागू करती है। यह एक दुर्लभ मामला है जहाँ दूसरा-सर्वोत्तम उपकरण (स्वामित्व का स्वरूप) पूरी तरह से सुधारात्मक है।
अति-चयन (Over-Selection): हालाँकि, क्योंकि सरकार का पे-ऑफ फंक्शन ऑपरेटर के प्रयास लागत को छोड़ देता है, इसलिए सरकार का उद्देश्य मिशन वेट $\lambda$ के संदर्भ में एकदिष्ट वर्धमान (monotonically increasing) है, जबकि सामाजिक कल्याण $\lambda^*$ पर एकल-शिखर (single-peaked) है। फलस्वरूप, सरकार जो अपने स्वयं के पे-ऑफ को अधिकतम करती है, वह उच्च-मिशन प्रदाताओं का "अति-चयन" करेगी, जिससे अत्यधिक प्रयास प्रेरित होगा और परिचालन संबंधी समस्याएं जैसे क्रू बर्नआउट उत्पन्न होगा।

उछाल, पुनर्वार्ता और ब्रिज फाइनेंसिंग:

पुनर्वार्ता सीमा (Renegotiation Frontier): पुनर्वार्ता केवल एक उछाल तीव्रता $\bar{\theta}$ तक ही व्यवहार्य है। कुशल नैश बारगेनिंग (Nash bargaining) पूरे उछाल खर्च को सरकार को सौंप देती है (व्यवहार्यता के बिंदु तक) क्योंकि सरकार संयुक्त अधिशेष (joint surplus) का बड़ा हिस्सा प्राप्त करती है।
ब्रिज फाइनेंसिंग की निम्नता: ब्रिज फाइनेंसिंग (निवेशक पूंजी) एक स्पष्ट रूप से निम्न विकल्प है। यह केवल एक उछाल तीव्रता $\hat{\theta}$ तक सेवा बनाए रखती है, जहाँ $\hat{\theta} \ll \bar{\theta}$ ( $\text{कैलिब्रेशन में } 0.074 \text{ बनाम } 0.474$ )। निवेशक का दावा ऑपरेटर के मार्जिन को कम कर देता है, जिससे वह झटकों को सहने में असमर्थ हो जाता है। ब्रिज फाइनेंसिंग पुनर्वार्ता द्वारा कवर किए गए उछाल रेंज के केवल ~15.7% हिस्से को ही कवर करती है।
इष्टतम राजस्व साझा: कल्याण-अधिकतम करने वाला निवेशक राजस्व साझा $\delta^* = \frac{2\alpha_2}{\alpha_1 + 2\alpha_2}$ है, जो निवेशक के आवश्यक प्रतिफल दर से स्वतंत्र है।

बीमा और पूंजी क्राउडिंग आउट (Capital Crowding Out):
एक सार्वजनिक बीमा सब्सिडी जो जेब से होने वाले खर्च (जेब से भुगतान) के जोखिम को कम करती है (टैरिफ का एक हिस्सा $\sigma$ भुगतान करती है), दूसरे-सर्वोत्तम साम्यावस्था में सार्वजनिक पूंजी निर्माण को कम (crowd out) कर देती है। आउटपुट के सरकार के अवशिष्ट मूल्यांकन (residual valuation) को कम करके, सब्सिडी साम्यावस्था निवेश को कम कर देती है (पूर्ण कवरेज पर 63.3% तक)। इस विरूपण को केवल तभी हटाया जा सकता है जब पूंजी बजट को प्रतिपूर्ति बजट से "रिंग-फेंस्ड" (अलग) किया जाए।

महत्व और दावे
यह शोध पत्र दावा करता है कि यह EMS PPP साहित्य में व्याप्त गुणात्मक दावों की तुलना में अधिक सटीक और विश्लेषणात्मक अंतर्दृष्टि प्रदान करता है। इसका प्राथमिक महत्व निम्नलिखित में निहित है:

संख्यात्मक त्रुटियों का सुधार: इस प्रकार के पूर्ववर्ती मॉडलों में संख्यात्मक क्षय (numerical degeneracy) की पहचान करना और उसे समझाना।
अल्पनिवेश का पुनर्निर्धारण: अल्पनिवेश को व्यवहार संबंधी विफलता या अवसरवाद के बजाय वित्तीय संरचना (कराधान बनाम सामाजिक मूल्य) के एक संरचनात्मक लक्षण के रूप में स्थापित करना।
नीति डिजाइन: पूर्व-प्रतिबद्ध, स्थिति-आधारित (state-contingent) उछाल खंडों (surge clauses) को 'एक्स पोस्ट' पुनर्वार्ता से बेहतर बताना। यह तर्क देता है कि कर छूट और गैर-लाभकारी एम्पैनलमेंट दक्षता के लिए "प्रथम क्रम के दूसरे-सर्वोत्तम उपकरण" हैं, बशर्ते मिशन वेट का सावधानीपूर्वक प्रबंधन किया जाए ताकि अत्यधिक श्रम से बचा जा सके।
बजट संरचना: यह रेखांकित करना कि मांग-पक्ष की सब्सिडी और पूंजी बजट के बीच की परस्पर क्रिया महत्वपूर्ण विरूपण पैदा करती है जब तक कि उन्हें अलग न रखा जाए।

लेखक निष्कर्ष निकालता है कि इस क्षेत्र के लिए एकल सबसे उच्च-मूल्य वाला अनुभवजन्य निवेश उत्पादन लोच ( $\alpha_1, \alpha_2$ ) और सामाजिक गुणक ( $m$ ) का राज्य-स्तरीय EMS पैनल डेटा से अनुमान लगाना है, क्योंकि यही पैरामीटर सभी नीतिगत सीमाओं को संचालित करते हैं।

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