Underinvestment, Renegotiation and Bridge Financing in Emergency Medical Service Public–Private Partnerships: A Stackelberg Analysis of For-Profit and Non-Profit Providers
本論文は、スタッケルベルグ・ゲーム・モデルを用いてインドにおける救急医療サービスの官民パートナーシップを分析しており、政府が限界収益を完全に捕捉できないことから構造的な過小投資が生じること、特定のミッション・ウェイトを持つ非課税の非営利団体が、課税対象の企業よりも優れた第一最善の効率性を達成し得ること、そして、需要ショックの管理においては、再交渉やブリッジ・ファイナンスよりも事前にコミットされたサージ条項（需要急増条項）の方が優れていることを示している。
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救急医療サービスの緊迫した世界において、生と死を分けるのは、しばしば目に見えない一つの変数、すなわち現場の人々の努力である。政府は救急車や通信インフラを提供するが、実際に命を救うのは、隊員の規律、速度、そして献身にかかっている。これらの労働者は契約によって無理に働かせることはできず、彼らの余剰の努力は、患者を生存させるために彼らが自ら負う選択的なコストである。これは、「プリンシパル＝エージェント問題」として知られる繊細な経済的パズルを生み出す。プリンシパル（依頼人）として行動する政府は、市民に対して最大限のサービスを提供したいと考えているが、隊員の具体的な作業強度を直接観察したり、その対価を支払ったりすることはできない。代わりに、政府は、民間オペレーター（企業であれ非営利団体であれ）が、自らの利益のために必要な努力を行うようなシステムを設計しなければならない。問題は単にどのようにシステムを構築するかではなく、いかに資金を調達し、いかに課税し、そして災害が発生して救急車の需要が誰の想定をも超えて突如として爆発したときに何が起こるかということである。
センティルクマール・アナンタラマンによる新しい研究は、インドの救急医療システムを戦略的ゲームとしてモデル化することで、これらの問いに取り組んでいる。研究者は、政府と民間オペレーターの関係を一連の「動き」として扱っており、政府が車両やインフラへの投資額を決定する最初の動きを行い、次にオペレーターがどれほど熱心に働くかを決定する動きを行う。この研究は、この相互作用をシミュレートするために数学的枠組みを用いているが、その知見は、なぜこれらのパートナーシップがしばしば潜在能力に達しないのか、そしてどのように修正できるのかについて、明確かつ実践的な現実へと翻訳される。分析によれば、合理的に行動する政府は、一貫して社会的に最適とされる水準よりもはるかに少ない投資を行っている。これは、政府がオペレーターを欺こうとしたり、手抜きをしようとしたりしているからではなく、会計上の構造的な欠陥によるものである。政府は、オペレーターが徴収する手数料から得られる税収のみを注視しているが、社会は救われた命の価値をそれよりもはるかに高い倍率で評価している。政府は自らの予算内でサービスの完全な社会的価値を捉えていないため、自然と投資に対するリターンを過小評価し、その結果、車両のフリート（保有数）は少なすぎ、システムは最初からリソース不足の状態となるのである。
また、本研究はサービスを運営する組織の形態についても調査している。税金を支払う営利企業と、免税措置を受け、しばしば奉仕の使命に突き動かされる非営利団体を比較している。結果は、たとえその非営利団体が単にサービスを運営するという目的以外に特定の使命を持っていなかったとしても、政府は厳格に非営利モデルを好むことを示している。理由は単純である。営利企業の収益に課税することは、努力に対して支払われるための資金を減少させ、それがひいては救われる命の数を減らすことになるからである。税金は、システムから得られる収益よりも多くの価値を奪ってしまう。しかし、この選好には驚くべき危険が潜んでいることが研究によって明らかになった。救命という強い使命を持つ非営利団体は、オペレーターのインセンティブを政府の目標と完璧に一致させることができる一方で、政府自身には盲点がある。政府はオペレーターの余剰の努力に伴うコストを負担しないため、非常に高い「使命の重み」を持つオペレーターを過剰に選択する傾向がある。政府は、サービス量の面では高い報酬を得るが、献身的なプロバイダーを限界まで働かせすぎることで、疲弊したクルーや未払いの残業代によってシステム全体の健全性が損なわれる状況を作り出してしまう。
パンデミックやサイクロンなどの危機が発生すると、救急車の需要は急増し、元の契約はしばしば崩壊する。研究では、これに対処する二つの方法を検討している。政府との契約再交渉、あるいは緊急資金を提供する第三者の投資家を導入することである。分析の結果、再交渉の方がはるかに優れた選択肢であることが判明したが、それは政府が危機のコスト全体を吸収する意思がある場合に限られる。政府はサービスの価値を非常に高く評価しているため、システムを維持し続けるためのコストを負担できる唯一の当事者であり、政府こそがこの衝撃を支払うことができる唯一の主体なのである。もし契約がオペレーターにこの急増分の支払いを強いるようなものであれば、取引は破綻する。代替案である、資金ギャップを埋めるための民間投資家の導入は、はるかに脆弱な解決策である。研究によれば、この投資家ルートは、極めて限定的な危機シナリオにおいてしかサービスを維持できない。投資家の収益に対する権利はオペレーターの利益を侵食し、彼らが緊急時の追加コストを吸収することを不可能にする。シミュレーションでは、単純な政府との再交渉であれば対処できたであろう危機範囲のうち、投資家ルートがカバーできるのは16パーセント未満であった。
最後に、本研究は、市民に代わってサービス費用を支払い、患者の自己負担を軽減する公的保険の影響についても考察している。これは貧困層を保護するための人気のある政策であるが、資金源が資本予算から分離されていない場合、逆効果になる可能性があると研究は警告している。もし保険補助金の資金が、新しい救急車を購入するための資金と同じ財布から出されるのであれば、政府は保険支払いのために車両の購入を削減することになる。これは、患者をコストから守ることが、結果として車両台数の減少とサービス全体の低下を招くという、隠れたトレードオフを生み出す。モデルによれば、解決策は資本予算を「囲い込み（リングフェンス）」、救急車を購入するための資金が保険補助金の要求から保護されるようにすることである。研究の結論は、最も効果的な救急システムの運営方法は、危機の際に自動的に政府の資金提供をトリガーする「状態依存型の条項」を事前に約束すること、オペレーターを収益税から免除すること、そして、非営利団体が限界を超えて追い込まれないよう、その業務量を注意深く監視することである。より良い救急システムへの道は、より複雑な契約を作ることではなく、政府が十分に投資し、オペレーターが過重労働に陥らず、そしてシステムが予期せぬ事態に備えられるよう、財務的なインセンティブを一致させることにある。
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