Care-seeking pathways and time to tertiary hospital presentation for stroke care in Ondo State, Nigeria

Sintesi Tecnica: Percorsi di Ricerca di Cure e Tempi di Presentazione per l'Assistenza Ictus presso l'UNIMEDTH, Stato di Ondo, Nigeria

Problematica
L'assistenza per l'ictus è criticamente sensibile al tempo, in particolare per quanto riguarda l'alteplasi endovenosa, che produce risultati funzionali ottimali se somministrata entro 4,5 ore dall'insorgenza dei sintomi. Nei paesi a basso e medio reddito (LMIC), inclusa la Nigeria, i pazienti sperimentano frequentemente ritardi preospedalieri significativi. Sebbene la letteratura esistente documenti la prevalenza dell'arrivo tardivo in ospedale, essa spesso tratta il ritardo come un esito singolare piuttosto che esaminare la specifica sequenza di comportamenti di ricerca di cure che lo precedono. In sistemi sanitari pluralistici come quello nigeriano, i pazienti navigano spesso tra strutture biomediche formali, fornitori informali (ad esempio, venditori di medicinali brevettati) e guaritori tradizionali o religiosi prima di raggiungere l'assistenza terziaria. Questo studio affronta la lacuna nella comprensione di come questi specifici percorsi di ricerca di cure e la loro complessità influenzino il tempo trascorso tra l'insorgenza dei sintomi e la presentazione presso una struttura terziaria in grado di gestire l'ictus.

Metodologia
Lo studio ha impiegato un disegno retrospettivo basato sull'ospedale, analizzando dati secondari della University of Medical Sciences Teaching Hospital (UNIMEDTH) nello Stato di Ondo, Nigeria.

• Fonti dei Dati: I record sono stati estratti dal Registro degli Ictus dell'UNIMEDTH, dai registri del dipartimento di radiologia, dalle note di riferimento e dai registri delle ambulanze coprendo un periodo di 24 mesi.
• Campione: L'analisi ha incluso 371 casi unici di ictus con dati sociodemografici documentati, tempi di insorgenza dei sintomi registrati e percorsi di cura ricostruibili che portavano all'UNIMEDTH.
• Variabili:
  • Esito Primario: Tempo alla presentazione (ore dall'insorgenza dei sintomi all'arrivo all'UNIMEDTH), analizzato come variabile continua con distribuzione asimmetrica destra utilizzando mediane e intervalli interquartili (IQR).
  • Classificazione del Percorso: I primi contatti sono stati categorizzati in tre gruppi: Ospedaliero/Biomedico (inclusi ospedali e gestione domiciliare da parte di professionisti medici), Autonomo/Informale (automedicazione, chimici/venditori di medicinali brevettati) e Tradizionale/Religioso (rimedi tradizionali, guaritori, case di preghiera).
  • Complessità del Percorso: Definita dal numero di passaggi documentati (contatti) prima della presentazione finale, con un intervallo da uno step (diretto) a quattro step.
• Analisi Statistica: Frequenze e percentuali hanno descritto i modelli di percorso. Test non parametrici (Mann-Whitney U e Kruskal-Wallis) sono stati utilizzati per confrontare i tempi mediani di presentazione tra diverse categorie di primo contatto e diverse complessità di percorso.

Risultati Chiave

• Ritardo Complessivo: Il tempo mediano dall'insorgenza dei sintomi alla presentazione terziaria è stato di 24 ore (IQR 9–72). Solo il 14,6% dei pazienti si è presentato entro la finestra critica di 4 ore; l'85,4% si è presentato dopo le 4 ore.
• Modelli di Primo Contatto: La presentazione diretta all'UNIMEDTH è stata rara (8,1%). La maggioranza dei pazienti (68,2%) ha cercato assistenza al di fuori di una struttura ospedaliera.
  • L'Assistenza Autonoma/Informale è stata il primo contatto più comune (41,2%), con i chimici/venditori di medicinali brevettati che rappresentavano il singolo punto di contatto più frequente (22,4%).
  • L'Assistenza Tradizionale/Religiosa ha costituito il 27,8% dei primi contatti.
  • L'Assistenza Ospedaliera/Biomedica ha rappresentato il 31,0%, con la "gestione domiciliare da parte di un medico/infermiere" come contatto biomedico specifico più frequente (9,2%).
• Complessità del Percorso: Sono stati identificati 44 percorsi sequenziali distinti documentati. La sequenza più comune è stata il passaggio da un chimico/venditore di medicinali brevettati direttamente all'UNIMEDTH (10,2%). Quasi il 60% dei percorsi era concentrato nei primi 10 percorsi, mentre il 41,5% era distribuito in altri 34 percorsi unici.
• Impatto sul Tempo di Presentazione:
  • Luogo del Primo Contatto: I pazienti il cui primo contatto è stato una struttura ospedaliera hanno avuto un tempo mediano di presentazione di 3 ore (IQR 2–6), rispetto alle 48 ore (IQR 24–72) di coloro il cui primo contatto è stato non ospedaliero (p < 0,001).
  • Categoria di Contatto: I tempi mediani sono aumentati progressivamente: Ospedaliero/Biomedico (6 ore) < Autonomo/Informale (24 ore) < Tradizionale/Religioso (48 ore).
  • Complessità: È stato osservato un chiaro gradiente: i percorsi a uno step avevano un tempo mediano di 2 ore, i percorsi a due step 23 ore, e i percorsi a tre e quattro step 48 ore (p < 0,001).

Contributi Chiave
Lo studio sposta il focus analitico dal singolo "ritardo" alla "struttura del percorso" di cura. Dimostra che l'arrivo tardivo in ambito terziario non è meramente un fallimento del riconoscimento da parte del paziente, ma è incorporato nella sequenza di transizioni tra i fornitori.

1. Identificazione dei Nodi Critici: Lo studio identifica i venditori di medicinali brevettati e i chimici come i punti di ingresso più comuni nel sistema sanitario per i pazienti con ictus in questo contesto, suggerendo che siano nodi pivotal per potenziali interventi.
2. Quantificazione del Costo del Percorso: Fornisce prove empiriche che i percorsi multi-step e il primo contatto con fornitori non biomedici sono fortemente associati a tempi significativamente più lunghi per l'assistenza definitiva.
3. Interpretazione Contestuale: Utilizzando il Modello Comportamentale di Andersen e il Modello Esplicativo di Kleinman, il documento interpreta questi percorsi non come scelte irrazionali, ma come risposte logiche all'accessibilità, alla fiducia e alle interpretazioni culturali dei sintomi all'interno di un sistema sanitario pluralistico.

Significato e Rivendicazioni
Gli autori sostengono che ridurre i ritardi legati all'ictus in questo contesto richiede di andare oltre le sole campagne di sensibilizzazione comunitaria. I risultati suggeriscono che gli interventi debbano affrontare l' "interfaccia" tra la comunità e il sistema sanitario formale. Nello specifico, il documento argomenta per:

• Sistemi di Refertazione Integrati: Stabilire collegamenti di refertazione urgenti che connettano i venditori di medicinali brevettati, i guaritori tradizionali e i fornitori religiosi direttamente ai servizi per l'ictus terziari.
• Formazione dei Fornitori: Dotare i fornitori di primo contatto al di fuori degli ospedali (specialmente i chimici) di competenze di riconoscimento dell'ictus e protocolli per il rinvio immediato piuttosto che per il trattamento o l'osservazione.
• Riprogettazione del Sistema: Riconoscere che l'arrivo tardivo è in parte un fallimento sistemico di coordinamento tra i diversi fornitori di cure, rendendo necessaria una strategia che combini l'educazione pubblica con miglioramenti strutturali nel trasporto di emergenza e nella comunicazione inter-struttura.

Lo studio conclude che, sebbene il ritardo mediano di 24 ore sia in linea con le tendenze africane più ampie, il meccanismo specifico del ritardo nello Stato di Ondo è il traversamento di molteplici passaggi di cura, spesso non biomedici, prima di raggiungere una struttura idonea. Affrontare ciò richiede un approccio coordinato che coinvolga tutti i settori dell'ecosistema sanitario.