Care-seeking pathways and time to tertiary hospital presentation for stroke care in Ondo State, Nigeria

Resumen Técnico: Vías de Búsqueda de Atención y Tiempo de Presentación para la Atención de Accidentes Cerebrovasculares en UNIMEDTH, Estado de Ondo, Nigeria

Planteamiento del Problema
La atención del accidente cerebrovascular es críticamente sensible al tiempo, particularmente para la administración de alteplasa intravenosa, la cual produce resultados funcionales óptimos cuando se administra dentro de las 4.5 horas posteriores a la aparición de los síntomas. En los países de ingresos bajos y medios (PIBM), incluyendo Nigeria, los pacientes experimentan con frecuencia retrasos prehospitalarios significativos. Si bien la literatura existente documenta la prevalencia de la llegada tardía al hospital, a menudo trata el retraso como un resultado singular en lugar de examinar la secuencia específica de comportamientos de búsqueda de atención que lo preceden. En sistemas de salud pluralistas como el de Nigeria, los pacientes suelen navegar entre instalaciones biomédicas formales, proveedores informales (por ejemplo, vendedores de medicinas patentadas) y sanadores tradicionales o basados en la fe antes de llegar a la atención terciaria. Este estudio aborda la brecha en la comprensión de cómo estas vías específicas de búsqueda de atención y su complejidad influyen en el tiempo transcurrido entre la aparición de los síntomas y la presentación en una instalación de atención terciaria capacitada para accidentes cerebrovasculares.

Metodología
El estudio empleó un diseño retrospectivo basado en el hospital, analizando datos secundarios del Hospital Universitario de Ciencias Médicas (UNIMEDTH) en el Estado de Ondo, Nigeria.

• Fuentes de Datos: Los registros fueron extraídos del Registro de Accidentes Cerebrovasculares de UNIMEDTH, los registros del departamento de radiología, notas de referencia y registros de ambulancias durante un periodo de 24 meses.
• Muestra: El análisis incluyó 371 casos únicos de accidentes cerebrovasculares con datos sociodemográficos documentados, tiempos de aparición de síntomas registrados y vías de atención reconstruibles hacia UNIMEDTH.
• Variables:
  • Resultado Primario: Tiempo de presentación (horas desde la aparición de los síntomas hasta la llegada a UNIMEDTH), analizado como una variable continua con sesgo a la derecha utilizando medianas y rangos intercuartílicos (RIC).
  • Clasificación de la Vía: Los primeros contactos se categorizaron en tres grupos: Hospital/Biomédico (incluyendo hospitales y manejo en el hogar por profesionales médicos), Autocuidado/Informal (automedicación, farmacéuticos/vendedores de medicinas patentadas) y Tradicional/Basado en la Fe (remedios tradicionales, sanadores, casas de oración).
  • Complejidad de la Vía: Definida por el número de pasos documentados (contactos) antes de la presentación final, variando desde vías de un paso (directas) hasta cuatro pasos.
• Análisis Estadístico: Las frecuencias y porcentajes describieron los patrones de las vías. Se utilizaron pruebas no paramétricas (Mann-Whitney U y Kruskal-Wallis) para comparar las medianas de los tiempos de presentación entre las diferentes categorías de primer contacto y las complejidades de las vías.

Resultados Clave

• Retraso General: La mediana de tiempo desde la aparición de los síntomas hasta la presentación terciaria fue de 24 horas (RIC 9–72). Solo el 14.6% de los pacientes se presentaron dentro de la ventana crítica de 4 horas; el 85.4% se presentó después de las 4 horas.
• Patrones de Primer Contacto: La presentación directa en UNIMEDTH fue rara (8.1%). La mayoría de los pacientes (68.2%) buscó atención fuera de una instalación hospitalaria.
  • El Autocuidado/Atención Informal fue el contacto inicial más común (41.2%), siendo los farmacéuticos/vendedores de medicinas patentadas el punto de contacto específico más frecuente (22.4%).
  • La Atención Tradicional/Basada en la Fe representó el 27.8% de los primeros contactos.
  • La Atención Hospitalaria/Biomédica representó el 31.0%, siendo el "manejo en casa por un médico/enfermero" el contacto biomédico específico más frecuente (9.2%).
• Complejidad de la Vía: Se documentaron 44 secuencias distintas de vías. La secuencia más común fue el movimiento desde un farmacéutico/vendedor de medicina patentada directamente hacia UNIMEDTH (10.2%). Casi el 60% de las vías se concentraron en las 10 secuencias principales, mientras que el 41.5% se distribuyó en otras 34 rutas únicas.
• Impacto en el Tiempo de Presentación:
  • Ubicación del Primer Contacto: Los pacientes cuyo primer contacto fue una instalación hospitalaria tuvieron una mediana de tiempo de presentación de 3 horas (RIC 2–6), en comparación con las 48 horas (RIC 24–72) para aquellos cuyo primer contacto fue no hospitalario (p < 0.001).
  • Categoría de Contacto: Los tiempos de mediana aumentaron progresivamente: Hospital/Biomédico (6 horas) < Autocuidado/Informal (24 horas) < Tradicional/Basado en la Fe (48 horas).
  • Complejidad: Se observó un gradiente claro: las vías de un paso tuvieron una mediana de 2 horas, las de dos pasos 23 horas, y las de tres y cuatro pasos 48 horas (p < 0.001).

Contribuciones Clave
El estudio desplaza el enfoque analítico del "retraso" individual hacia la "vía" estructural de atención. Demuestra que la llegada tardía a la atención terciaria no es meramente un fallo en el reconocimiento del paciente, sino que está integrada en la secuencia de transiciones de los proveedores.

1. Identificación de Nodos Críticos: El estudio identifica a los vendedores de medicinas patentadas y farmacéuticos como los puntos de entrada más comunes al sistema de salud para los pacientes con accidentes cerebrovasculares en este entorno, lo que sugiere que son nodos pivotales para posibles intervenciones.
2. Cuantificación del Costo de la Vía: Proporciona evidencia empírica de que las vías de múltiples pasos y el contacto inicial con proveedores no biomédicos están fuertemente asociados con tiempos significativamente más largos para recibir la atención definitiva.
3. Interpretación Contextual: Utilizando el Modelo de Comportamiento de Andersen y el Modelo Explicativo de Kleinman, el artículo interpreta estas vías no como elecciones irracionales, sino como respuestas lógicas a la accesibilidad, la confianza y las interpretaciones culturales de los síntomas dentro de un sistema de salud pluralista.

Significado y Reivindicaciones
Los autores sostienen que reducir los retrasos relacionados con los accidentes cerebrovasculares en este entorno requiere ir más allá de las campañas de concienciación comunitaria por sí solas. Los hallazgos sugieren que las intervenciones deben abordar la "interfaz" entre la comunidad y el sistema de salud formal. Específicamente, el documento aboga por:

• Sistemas de Referencia Integrados: Establecer vínculos de referencia urgentes que conecten a los vendedores de medicinas patentadas, sanadores tradicionales y proveedores basados en la fe directamente con los servicios de accidentes cerebrovasculares terciarios.
• Capacitación de Proveedores: Equipar a los proveedores de primer contacto fuera de los hospitales (especialmente a los farmacéuticos) con habilidades de reconocimiento de accidentes cerebrovasculares y protocolos para la referencia inmediata en lugar de tratamiento u observación.
• Rediseño del Sistema: Reconocer que la llegada tardía es en parte un fallo de coordinación a nivel del sistema entre diversos proveedores de atención, lo que requiere una estrategia que combine la educación pública con mejoras estructurales en el transporte de emergencia y la comunicación entre instalaciones.

El estudio concluye que, si bien la mediana de retraso de 24 horas se alinea con las tendencias generales de África, el mecanismo específico del retraso en el Estado de Ondo es el tránsito a través de múltiples pasos, a menudo no biomédicos, de atención antes de llegar a una instalación capaz. Abordar esto requiere un enfoque coordinado que involucre a todos los sectores del ecosistema de salud.