Care-seeking pathways and time to tertiary hospital presentation for stroke care in Ondo State, Nigeria

Résumé technique : Parcours de recherche de soins et délai de présentation pour les soins d'AVC à l'UNIMEDTH, État d'Ondo, Nigéria

Énoncé du problème
La prise en charge de l'accident vasculaire cérébral (AVC) est extrêmement sensible au facteur temps, particulièrement pour l'administration de l'altéplase intraveineuse, qui produit des résultats fonctionnels optimaux lorsqu'elle est administrée dans les 4,5 heures suivant l'apparition des symptômes. Dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI), y compris le Nigéria, les patients subissent fréquemment des délais préhospitaliers importants. Bien que la littérature existante documente la prévalence de l'arrivée tardive à l'hôpital, elle traite souvent le délai comme un résultat singulier plutôt que d'examiner la séquence spécifique des comportements de recherche de soins qui la précèdent. Dans les systèmes de santé pluralistes comme celui du Nigéria, les patients naviguent souvent entre les structures biomédicales formelles, les prestataires informels (par exemple, les vendeurs de médicaments de patente) et les guérisseurs traditionnels ou religieux avant d'atteindre les soins tertiaires. Cette étude comble la lacune dans la compréhension de la manière dont ces parcours de recherche de soins spécifiques et leur complexité influencent le temps écoulé entre l'apparition des symptômes et la présentation dans une installation de soins tertiaires capable de traiter les AVC.

Méthodologie
L'étude a adopté un plan rétrospectif basé sur l'hôpital, analysant des données secondaires de l'Hôpital de l'Université des Sciences Médicales (UNIMEDTH) dans l'État d'Ondo, au Nigéria.

• Sources de données : Les dossiers ont été extraits du registre des AVC de l'UNIMEDTH, des registres du département de radiologie, des notes de transfert et des dossiers d'ambulances couvrant une période de 24 mois.
• Échantillon : L'analyse a inclus 371 cas d'AVC uniques avec des données sociodémographiques documentées, des temps d'apparition des symptômes enregistrés et des parcours de soins reconstructibles menant à l'UNIMEDTH.
• Variables :
  • Résultat primaire : Temps de présentation (heures entre l'apparition des symptômes et l'arrivée à l'UNIMEDTH), analysé comme une variable continue asymétrique à droite à l'aide de médianes et d'écarts interquartiles (EIQ).
  • Classification des parcours : Les premiers contacts ont été classés en trois groupes : Hospitalier/Biomédical (incluant les hôpitaux et la gestion à domicile par des professionnels de santé), Auto/Informel (automédication, chimistes/vendeurs de médicaments de patente) et Traditionnel/Religieux (remèdes traditionnels, guérisseurs, maisons de prière).
  • Complexité du parcours : Définie par le nombre d'étapes documentées (contacts) avant la présentation finale, allant de parcours à une étape (direct) à des parcours à quatre étapes.
• Analyse statistique : Les fréquences et les pourcentages ont décrit les modèles de parcours. Des tests non paramétriques (Mann-Whitney U et Kruskal-Wallis) ont été utilisés pour comparer les médianes des temps de présentation selon les catégories de premier contact et les complexités de parcours.

Résultats clés

• Délai global : Le délai médian entre l'apparition des symptômes et la présentation tertiaire était de 24 heures (EIQ 9–72). Seuls 14,6 % des patients se sont présentés dans la fenêtre critique de 4 heures ; 85,4 % se sont présentés après 4 heures.
• Modèles de premier contact : La présentation directe à l'UNIMEDTH était rare (8,1 %). La majorité des patients (68,2 %) ont d'abord sollicité des soins en dehors d'une structure hospitalière.
  • Les soins Auto/Informels étaient le premier contact le plus courant (41,2 %), les chimistes/vendeurs de médicaments de patente étant le point de contact spécifique le plus fréquent (22,4 %).
  • Les soins Traditionnels/Religieux représentaient 27,8 % des premiers contacts.
  • Les soins Hospitaliers/Biomédicaux représentaient 31,0 %, la « gestion à domicile par un médecin/infirmier » étant le contact biomédical spécifique le plus fréquent (9,2 %).
• Complexité du parcours : Il existait 44 séquences de parcours documentées distinctes. La séquence la plus courante était le passage direct d'un chimiste/vendeur de médicaments de patente vers l'UNIMEDTH (10,2 %). Près de 60 % des parcours étaient concentrés dans les 10 séquences principales, tandis que 41,5 % étaient répartis sur 34 autres routes uniques.
• Impact sur le temps de présentation :
  • Lieu du premier contact : Les patients dont le premier contact était une installation hospitalière avaient un temps de présentation médian de 3 heures (EIQ 2–6), contre 48 heures (EIQ 24–72) pour ceux dont le premier contact était non hospitalier (p < 0,001).
  • Catégorie de contact : Les temps médians augmentaient progressivement : Hospitalier/Biomédical (6 heures) < Auto/Informel (24 heures) < Traditionnel/Religieux (48 heures).
  • Complexité : Un gradient clair a été observé : les parcours à une étape avaient un temps médian de 2 heures, les parcours à deux étapes 23 heures, et les parcours à trois et quatre étapes 48 heures (p < 0,001).

Contributions clés
L'étude déplace l'accent analytique du « délai » individuel vers le « parcours » structurel. Elle démontre que l'arrivée tardive en milieu tertiaire n'est pas simplement un échec de la reconnaissance par le patient, mais qu'elle est ancrée dans la séquence des transitions entre prestataires.

1. Identification des nœuds critiques : L'étude identifie les vendeurs de médicaments de patente et les chimistes comme les points d'entrée les plus courants dans le système de santé pour les patients victimes d'AVC dans ce contexte, suggérant qu'ils sont des nœuds pivots pour d'éventuelles interventions.
2. Quantification du coût du parcours : Elle fournit des preuves empiriques que les parcours à plusieurs étapes et le premier contact avec des prestataires non biomédicaux sont fortement associés à des temps nettement plus longs avant l'accès aux soins définitifs.
3. Interprétation contextuelle : En utilisant le modèle comportemental d'Andersen et le modèle explicatif de Kleinman, l'article interprète ces parcours non pas comme des choix irrationnels, mais comme des réponses logiques à l'accessibilité, à la confiance et aux interprétations culturelles des symptômes au sein d'un système de santé pluraliste.

Signification et revendications
Les auteurs affirment que la réduction des délais liés aux AVC dans ce contexte nécessite d'aller au-delà des simples campagnes de sensibilisation communautaire. Les conclusions suggèrent que les interventions doivent s'attaquer à l'« interface » entre la communauté et le système de santé formel. Plus précisément, l'article plaide pour :

• Systèmes de référence intégrés : Établir des liens de référence urgents qui connectent directement les vendeurs de médicaments de patente, les guérisseurs traditionnels et les prestataires religieux aux services d'AVC tertiaires.
• Formation des prestataires : Équiper les prestataires de premier contact hors hôpitaux (particulièrement les chimistes) de compétences de reconnaissance des AVC et de protocoles pour un référencement immédiat plutôt que pour un traitement ou une observation.
• Redesign du système : Reconnaître que l'arrivée tardive est en partie un échec de coordination au niveau du système entre divers prestataires de soins, nécessitant une stratégie qui combine l'éducation publique avec des améliorations structurelles du transport d'urgence et de la communication inter-établissements.

L'étude conclut que si le délai médian de 24 heures s'aligne sur les tendances africaines plus larges, le mécanisme spécifique du délai dans l'État d'Ondo est la traversée de multiples étapes de soins, souvent non biomédicales, avant d'atteindre une installation capable. Remédier à cela nécessite une approche coordonnée impliquant tous les secteurs de l'écosystème de santé.