Safety and Complications of Upper Pole Puncture in Supine Percutaneous Nephrolithotomy

Sintesi Tecnica: Sicurezza e Complicanze della Punzione del Polo Superiore nella Nefrolitotomia Percutanea in Posizione Supina

Definizione del Problema
La nefrolitotomia percutanea (PCNL) in posizione supina è emersa come un'alternativa valida all'approccio tradizionale in posizione prona per il trattamento di calcoli renali voluminosi. Sebbene la PCNL in posizione supina offra potenziali vantaggi, come la riduzione dei tempi operatori e il miglioramento del posizionamento del paziente, persistono significative preoccupazioni riguardanti la sicurezza e la fattibilità delle punture del calice superiore. I critici sostengono che l'accesso al polo superiore in posizione supina sia tecnicamente impegnativo e comporti un rischio inaccettabile di complicanze toraciche ed emorragiche, portando potenzialmente a tassi di assenza di calcoli (stone-free rates) inferiori rispetto alla posizione prona. Inoltre, manca una robusta evidenza che confronti direttamente gli esiti dell'accesso al polo superiore in posizione supina con l'accesso ai calici medio e inferiore, o con i dati storici sulle punture del polo superiore in posizione prona. Questo studio mira ad affrontare tali lacune valutando la sicurezza e l'efficacia delle punture del polo superiore nella PCNL in posizione supina.

Metodologia
Questo studio di coorte retrospettivo multicentrico ha analizzato i dati di 989 pazienti sottoposti a PCNL in posizione supina tra il 2009 e il 2019 presso otto istituzioni internazionali in Argentina, Inghilterra, Italia, Messico, Turchia e Stati Uniti. I pazienti sono stati stratificati in tre gruppi in base al calice di ingresso: superiore (10%), medio (28,5%) e inferiore (61,5%). I pazienti che richiedevano accessi a calici multipli sono stati esclusi.

I dati raccolti includevano demografia, anamnesi medica, dettagli chirurgici ed esiti. L'esito primario è stato l'insorgenza di complicanze postoperatorie, categorizzate utilizzando il sistema di classificazione Clavien-Dindo. Gli esiti secondari includevano il tasso di assenza di calcoli (determinato tramite imaging di follow-up sito-specifico come TC, KUB o ecografia), la durata della degenza ospedaliera e il tempo operatorio. La complessità del calcolo è stata valutata utilizzando il punteggio Guy's Stone Score.

L'analisi statistica ha previsto l'uso dell'ANOVA a una via per le variabili quantitative e test Chi-quadrato per le variabili categoriche, con l'applicazione di correzioni di Bonferroni per i confronti multipli. Sono stati impiegati modelli di regressione logistica multivariata per valutare l'associazione tra i tassi di assenza di calcoli e i siti di puntura del calice, correggendo per età, genere, Guy's Stone Score e punteggio ASA.

Risultati Chiave

• Demografia e Complessità del Calcolo: Il gruppo del calice superiore ha mostrato una proporzione significativamente più alta di calcoli complessi (Guy's Stone Score 2–4) rispetto ai gruppi del calice medio e inferiore. Nello specifico, solo il 16,2% dei casi del calice superiore coinvolgeva calcoli semplici (Punteggio 1), rispetto al 27,3% e 32,5% per i casi dei calici medio e inferiore, rispettivamente.
• Tassi di Complicanze: Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative nei tassi di complicanze generali tra i tre gruppi (p=0,82). Le complicanze toraciche sono state rare (6 casi totali) e non differivano significativamente tra i calici (p=0,67). Non sono state osservate differenze significative nei fabbisogni trasfusionali o negli ammissioni in terapia intensiva (ICU).
• Tassi di Assenza di Calcoli (Stone-Free Rates): È stata osservata una differenza significativa nei tassi di assenza di calcoli in base al sito di puntura. Le punture del calice superiore presentavano un tasso di assenza di calcoli inferiore (51%) rispetto alle punture medie (77,7%) e inferiori (62,8%) (p < 0,001).
• Analisi di Regressione: Nella regressione logistica iniziale, i pazienti con un sito di puntura medio avevano probabilità 2,98 volte superiori di ottenere un esito di assenza di calcoli rispetto a quelli con un accesso al polo superiore. Tuttavia, analizzando l'accesso al polo superiore come fattore indipendente in un secondo modello, esso non è risultato un predittore indipendente di tassi inferiori di assenza di calcoli (OR: 0,68, p = 0,14). Al contrario, un aumento del Guy's Stone Score è stato significativamente associato a minori probabilità di raggiungere lo stato di assenza di calcoli.

Significato e Conclusioni
Gli autori concludono che le punture del calice superiore nella PCNL in posizione supina dimostrano un profilo di sicurezza paragonabile a quello dei calici medio e inferiore, senza un aumento delle complicanze toraciche, delle trasfusioni o dei fabbisogni di vasopressori. Il minor tasso di assenza di calcoli osservato per l'accesso al polo superiore è attribuito principalmente alla maggiore complessità dei calcoli trattati attraverso questa via, piuttosto che al sito di puntura stesso o alla posizione supina.

Lo studio sostiene che le punture del calice superiore nella PCNL in posizione supina dimostrano un profilo di sicurezza comparabile a quello dei calici medio e inferiore, senza un aumento delle complicanze toraciche, delle trasfusioni o dei fabbisogni di vasopressori. L'osservato minor tasso di assenza di calcoli per l'accesso al polo superiore è attribuito principalmente alla maggiore complessità dei calcoli trattati attraverso questa via, piuttosto che al sito di puntura stesso o alla posizione supina.

Lo studio afferma di supportare la fattibilità, la sicurezza e l'efficacia della PCNL in posizione supina per l'accesso al calice superiore. Fornendo dati da una coorte multinazionale ampia e diversificata, gli autori suggeriscono che le preoccupazioni riguardanti i rischi inaccettabili per le punture del polo superiore in posizione supina possano essere esagerate. I risultati offrono rassicurazione ai chirurghi che considerano l'accesso al calice superiore in posizione supina, indicando che l'approccio è un'opzione valida per carichi di calcoli complessi quando gestita da professionisti esperti. Gli autori riconoscono i limiti, tra cui la natura retrospettiva dello studio e la mancanza di una coorte di PCNL in posizione prona concomitante nelle stesse istituzioni, ma sostengono che i loro risultati forniscono prove robuste della sicurezza della tecnica.