Safety and Complications of Upper Pole Puncture in Supine Percutaneous Nephrolithotomy

Resumo Técnico: Segurança e Complicações da Punção do Polo Superior na Nefrolitotomia Percutânea Supina

Definição do Problema
A nefrolitotomia percutânea (NLPC) em posição supina emergiu como uma alternativa viável à abordagem tradicional em decúbito ventral para o tratamento de cálculos renais grandes. Embora a NLPC supina ofereça benefícios potenciais, como redução do tempo operatório e melhor posicionamento do paciente, persistem preocupações significativas em relação à segurança e viabilidade das punções do cálice superior nesta posição. Críticos argumentam que o acesso ao polo superior na posição supina é tecnicamente desafiador e acarreta um risco inaceitável de complicações torácicas e hemorrágicas, podendo resultar em taxas de fragmentação de cálculos inferiores às da posição ventral. Além disso, há uma carência de evidências robustas que comparem diretamente os resultados do acesso ao polo superior em supina com o acesso aos cálices médio e inferior, ou com dados históricos de punções do polo superior em decúbito ventral. Este estudo visa abordar essas lacunas, avaliando a segurança e a eficácia das punções do polo superior na NLPC supina.

Metodologia
Este estudo de coorte retrospectivo multicêntrico analisou dados de 989 pacientes submetidos à NLPC supina entre 2009 e 2019 em oito instituições internacionais na Argentina, Inglaterra, Itália, México, Turquia e Estados-Estados Unidos. Os pacientes foram estratificados em três grupos com base no cálice de entrada: superior (10%), médio (28,5%) e inferior (61,5%). Pacientes que necessitaram de múltiplas entradas nos cálices foram excluídos.

Os dados coletados incluíram demografia, histórico médico, detalhes cirúrgicos e desfechos. O desfecho primário foi a ocorrência de complicações pós-operatórias, categorizadas utilizando o sistema de classificação Clavien-Dindo. Os desfechos secundários incluíram taxas de fragmentação de cálculos (determinadas por exames de imagem de acompanhamento específicos do local, como TC, KUB ou ultrassom), tempo de internação hospitalar e tempo operatório. A complexidade do cálculo foi avaliada utilizando o Escore de Pedra de Guy (Guy's Stone Score).

A análise estatística envolveu ANOVA de uma via para variáveis quantitativas e testes de Qui-quadrado para variáveis categóricas, com ajustes de Bonferroni aplicados para múltiplas comparações. Modelos de regressão logística multivariada foram empregados para avaliar a associação entre as taxas de fragmentação de cálculos e os locais de punção dos cálices, ajustando para idade, sexo, Escore de Pedra de Guy e escore ASA.

Principais Resultados

• Demografia e Complexidade do Cálculo: O grupo do cálice superior exibiu uma proporção significativamente maior de cálculos complexos (Escores de Pedra de Guy 2–4) em comparação com os grupos dos cálices médio e inferior. Especificamente, apenas 16,2% dos casos de cálice superior envolveram cálculos simples (Escore 1), comparado a 27,3% e 32,5% para os casos dos cálices médio e inferior, respectivamente.
• Taxas de Complicações: Não houve diferenças estatisticamente significativas nas taxas de complicações gerais entre os três grupos (p=0,82). Complicações torácicas foram raras (6 casos no total) e não diferiram significativamente entre os cálices (p=0,67). Não foram observadas diferenças significativas nos requisitos de transfusão ou internações em UTI.
• Taxas de Fragmentação de Cálculos: Uma diferença significativa nas taxas de fragmentação de cálculos foi observada com base no local de punção. As punções do cálice superior apresentaram uma taxa de fragmentação de cálculos menor (51%) em comparação com as punções médias (77,7%) e inferiores (62,8%) (p < 0,001).
• Análise de Regressão: Na regressão logística inicial, pacientes com punção no local médio tiveram 2,98 vezes mais chances de um desfecho de fragmentação de cálculo em comparação com aqueles com punção superior. No entanto, ao analisar o acesso ao polo superior como um fator independente em um segundo modelo, não se constatou que este fosse um preditor independente de menores taxas de fragmentação (OR: 0,68, p = 0,14). Por outro lado, um aumento no Escore de Pedra de Guy foi significativamente associado a menores chances de alcançar o status de fragmentação total.

Significância e Alegações
Os autores concluem que as punções do cálice superior na NLPC supina demonstram um perfil de segurança comparável às punções dos cálices médio e inferior, sem aumento nas complicações torácicas, transfusões ou necessidade de vasopressores. A menor taxa de fragmentação de cálculos observada para o acesso ao polo superior é atribuída principalmente à maior complexidade dos cálculos tratados por essa via, e não ao local de punção ou à posição supina em si.

O estudo alega apoiar a viabilidade, segurança e eficácia da NLPC supina para o acesso ao cálice superior. Ao fornecer dados de uma coorte multinacional ampla e diversificada, os autores sugerem que as preocupações relativas aos riscos inaceitáveis para punções do polo superior na posição supina podem ser exageradas. Os achados oferecem tranquilidade aos cirurgiões que consideram o acesso ao polo superior na posição supina, indicando que a abordagem é uma opção viável para cargas de cálculos complexos quando gerenciada por profissionais experientes. Os autores reconhecem as limitações, incluindo a natureza retrospectiva do estudo e a ausência de uma coorte de NLPC em decúbito ventral concomitante nas mesmas instituições, mas sustentam que seus resultados fornecem evidências robustas para a segurança da técnica.