Safety and Complications of Upper Pole Puncture in Supine Percutaneous Nephrolithotomy

Resumen Técnico: Seguridad y Complicaciones de la Punción del Polo Superior en la Nefrolitotomía Percutánea en Posición Supina

Planteamiento del Problema
La nefrolitotomía percutánea (NLPC) en posición supina ha surgido como una alternativa viable al abordaje tradicional en decúbito prono para el tratamiento de cálculos renales grandes. Si bien la NLPC en supino ofrece beneficios potenciales como la reducción del tiempo operatorio y la mejora en el posicionamiento del paciente, persisten preocupaciones significativas respecto a la seguridad y la viabilidad de las punciones del cáliz superior. Los críticos argumentan que el acceso al polo superior en la posición supina es técnicamente desafiante y conlleva un riesgo inaceptable de complicaciones torácicas y hemorrágicas, lo que podría resultar en tasas de ausencia de cálculos inferiores en comparación con la posición de prono. Además, existe una falta de evidencia robusta que compare directamente los resultados del acceso al polo superior en supino con el acceso a los cálices medio y inferior, o con datos históricos de punciones del polo superior en prono. Este estudio tiene como objetivo abordar estas brechas evaluando la seguridad y eficacia de las punciones del polo superior en la NLPC en supino.

Metodología
Este estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico analizó los datos de 989 pacientes que se sometieron a NLPC en supino entre 2009 y 2019 en ocho instituciones internacionales de Argentina, Inglaterra, Italia, México, Turquía y Estados Unidos. Los pacientes fueron estratificados en tres grupos según el cáliz de entrada: superior (10%), medio (28.5%) e inferior (61.5%). Se excluyeron a los pacientes que requirieron múltiples entradas cáliz.

Los datos recopilados incluyeron demografía, antecedentes médicos, detalles quirúrgicos y resultados. El resultado primario fue la ocurrencia de complicaciones postoperatorias, categorizadas mediante el sistema de clasificación Clavien-Dindo. Los resultados secundarios incluyeron la tasa de ausencia de cálculos (determinada mediante imágenes de seguimiento específicas del sitio, como TC, KUB o ecografía), la estancia hospitalaria y el tiempo operatorio. La complejidad del cálculo se evaluó mediante la Escala de Piedra de Guy (Guy's Stone Score).

El análisis estadístico consistió en un ANOVA de una vía para las variables cuantitativas y pruebas de Chi-cuadrado para las variables categóricas, aplicando ajustes de Bonferroni para comparaciones múltiples. Se emplearon modelos de regresión logística multivariante para evaluar la asociación entre las tasas de ausencia de cálculos y los sitios de punción del cáliz, ajustando por edad, género, Escala de Piedra de Guy y escala ASA.

Resultos Clave

• Demografía y Complejidad de los Cálculos: El grupo del cáliz superior exhibió una proporción significativamente mayor de cálculos complejos (Escalas de Piedra de Guy 2–4) en comparación con los grupos de los cálices medio e inferior. Específicamente, solo el 16.2% de los casos del cáliz superior involucraron cálculos simples (Puntuación 1), en comparación con el 27.3% y 32.5% para los casos de los cálices medio e inferior, respectivamente.
• Tasas de Complicaciones: No hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de complicaciones generales entre los tres grupos (p=0.82). Las complicaciones torácicas fueron raras (6 casos en total) y no difirieron significativamente entre los cálices (p=0.67). No se observaron diferencias significativas en los requerimientos de transfusión o ingresos en la UCI.
• Tasas de Ausencia de Cálculos: Se observó una diferencia significativa en las tasas de ausencia de cálculos según el sitio de punción. Las punciones del cáliz superior tuvieron una tasa de ausencia de cálculos menor (51%) en comparación con las punciones medias (77.7%) e inferiores (62.8%) (p < 0.001).
• Análisis de Regresión: En la regresión logística inicial, los pacientes con un sitio de punción medio tuvieron 2.98 veces más probabilidades de un resultado de ausencia de cálculos en comparación con aquellos con un acceso al polo superior. Sin embargo, al analizar el acceso al polo superior como un factor independiente en un segundo modelo, no se encontró que fuera un predictor independiente de menores tasas de ausencia de cálculos (OR: 0.68, p = 0.14). Por el contrario, un aumento en la Escala de Piedra de Guy se asoció significativamente con menores probabilidades de lograr el estado de ausencia de cálculos.

Significancia y Afirmaciones
Los autores concluyen que las punciones del cáliz superior en la NLPC en supino demuestran un perfil de seguridad comparable al de los cálices medio e inferior, sin un aumento en las complicaciones torácicas, transfusiones o requerimientos de vasopresores. Las menores tasas de ausencia de cálculos observadas para el acceso al polo superior se atribuyen principalmente a la mayor complejidad de los cálculos tratados mediante esta vía, más que al sitio de punción en sí o a la posición supina.

El estudio afirma respaldar la viabilidad, seguridad y eficacia de la NLPC en supino para el acceso al cáliz superior. Al proporcionar datos de una cohorte multinacional amplia y diversa, los autores sugieren que las preocupaciones sobre los riesgos inaceptables para las punciones del polo superior en la posición supina pueden estar exageradas. Los hallazgos ofrecen tranquilidad a los cirujanos que consideran el acceso al polo superior en la posición supina, indicando que el abordaje es una opción viable para cargas de cálculos complejos cuando es manejado por profesionales experimentados. Los autores reconocen las limitaciones, incluyendo la naturaleza retrospectiva del estudio y la falta de una cohorte de NLPC en prono concurrente en las mismas instituciones, pero sostienen que sus resultados proporcionan evidencia sólida para la seguridad de la técnica.