Why Traditional Medicine Remains Outside Public Health Insurance: Financing Architecture, Institutional Path Dependence, and Lessons for India’s AB-PMJAY

Sintesi Tecnica: Perché la Medicina Tradizionale rimane esclusa dall'Assicurazione Sanitaria Pubblica

Problematica
Il sistema sanitario indiano è caratterizzato dal pluralismo medico, in cui i sistemi Ayush (Ayurveda, Yoga, Naturopatia, Unani, Siddha, Omeopatia e Sowa Rigpa) svolgono un ruolo sostanziale nella cura preventiva, nella gestione delle malattie croniche e nel benessere. Nonostante le iniziative politiche che promuovono l'assistenza integrativa e l'istituzione del Ministero dell'Ayush, il principale schema di assicurazione sanitaria finanziato pubblicamente del Paese, l'Ayushman Bharat–Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (AB-PMJAY), esclude ampiamente gli interventi Ayush. Il programma si concentra principalmente sui servizi di degenza biomedica, lasciando la maggior parte delle pratiche Ayush — tipicamente ambulatoriali, preventive e promozionali — prive di rimborso. Questa revisione indaga le ragioni strutturali, istituzionali ed evidenti di tale esclusione, confrontando l'esperienza dell'India con i modelli globali di copertura della medicina tradizionale nelle assicurazioni pubbliche.

Metodologia
Lo studio adotta una revisione narrativa delle politiche con elementi di ricerca sistematica, adottando una prospettiva di sistema sanitario integrativo.

• Fonti dei dati: Una ricerca esaustiva è stata condotta su PubMed, Scopus, Web of Science, Google Scholar e letteratura grigia (OMS, Banca Mondiale, ministeri governativi indiani, HTAIn) da settembre a novembre 2025.
• Selezione: Seguendo i principi PRISMA-ScR, circa 55 documenti sono stati sintetizzati dopo lo screening per pertinenza rispetto ai meccanismi di finanziamento, la copertura assicurativa, la governance e la valutazione economica.
• Framework analitici: I risultati sono stati interpretati attraverso tre lenti complementari:
  1. Copertura Sanitaria Universale (UHC): Analisi di come il design del pacchetto di benefici definisca i servizi essenziali.
  2. Economia Politica del Sistema Sanitario: Esame della dipendenza dal percorso istituzionale (path dependence), degli accordi storici di finanziamento e delle strutture di governance.
  3. Valutazione delle Tecnologie Sanitarie (HTA): Valutazione di come le gerarchie delle evidenze e gli standard metodologici influenzino l'eleggibilità per la copertura.
• Nota sugli ausili alla ricerca: Gli autori hanno utilizzato Modelli Linguistici di Grandi Dimensioni (LLM) come strumento supplementare per identificare documenti politici dispersi, con tutti i documenti candidati verificati indipendentemente rispetto alle fonti istituzionali originali.

Risultati Chiave
La revisione identifica tre dimensioni strutturali interagenti che guidano l'esclusione dell'Ayush da AB-PMJAY:

1. Disallineamento del Design del Pacchetto di Benefici: AB-PMJAY opera su un modello di protezione dalle spese catastrofiche, coprendo l'assistenza ambulatoriale secondaria e terziaria tramite pacchetti basati su procedure predefinite. I sistemi Ayush forniscono prevalentemente cure ambulatoriali, preventive e longitudinali. Questa incompatibilità strutturale rende la maggior parte degli interventi Ayush non idonei sotto l'attuale design dei benefici centrato sulla degenza ospedaliera.
2. Dipendenza dal Percorso Istituzionale (Institutional Path Dependence): L'architettura dell'assicurazione pubblica indiana si è evoluta attorno agli ospedali biomedici e al rimborso standardizzato basato su pacchetti (risalendo allo schema RSBY). Questa traiettoria ha creato reti di fornitori radicate e quadri di prezzi orientati esclusivamente alle cure biomediche. A differenza dei modelli dell'Asia orientale, dove la medicina tradizionale è stata istituzionalmente integrata nei sistemi statali prima della consolidazione assicurativa, l'Ayush in India rimane istituzionalmente parallelo, finanziato attraverso allocazioni di bilancio separate (ad esempio, la National Ayush Mission) piuttosto che tramite l'acquisto di servizi assicurativi.
3. Norme dell'Evidenza: Il framework HTA dell'India privilegia i trial controllati randomizzati (RCT), le misure di esito standardizzate e l'analisi costo-utilità. Questi standard si allineano bene con le interventi biomedici discreti, ma faticano ad accomodare la natura individualizzata, multimodale e sensibile al contesto delle terapie Ayush. Di conseguenza, vi è una scarsità di valutazioni economiche per l'Ayush che soddisfino i criteri convenzionali di rimborso.

Risultati Comparativi Globali

• Asia Orientale/Sud-orientale: Paesi come Cina, Corea del Sud e Giappone includono la medicina tradizionale nelle assicurazioni pubbliche, ma ciò segue una sequenza specifica: l'integrazione istituzionale nei sistemi statali è avvenuta prima dell'espansione assicurativa. La copertura è spesso selettiva (ad esempio, formulazioni standardizzate in Giappone) o limitata a specifiche categorie di servizi.
• Sud del Mondo e Oceania: In Africa, America Latina, Australia e Nuova Zelanda, la medicina tradizionale è spesso riconosciuta culturalmente o politicamente, ma rimane esclusa dai pacchetti di benefici assicurativi core, affidandosi invece a pagamenti diretti (out-of-pocket) o a sovvenzioni programmatiche. La situazione dell'India rispecchia più da vicino queste regioni che i modelli dell'Asia orientale.

Contributi Chiave e Significato
Il documento contribuisce al discorso sulla Copertura Sanitaria Universale (UHC) e sui sistemi sanitari pluralistici, sostenendo che una UHC basata sull'assicurazione può simultaneamente espandere la protezione finanziaria e restringere il pluralismo terapeutico.

• Determinanti Strutturali: Gli autori dimostrano che l'esclusione dell'Ayush non è una svista politica o una mancanza di riconoscimento, ma una conseguenza del design specifico dell'architettura assicurativa, dei meccanismi di acquisto e degli standard di evidenza.
• Legittimità Epistemica: La revisione pone che i programmi di assicurazione pubblica non definiscono solo i diritti finanziari, ma definiscono anche quali forme di cura siano considerate "assicurabili" e, per estensione, epistemicamente legittime.
• Implicazioni Politiche: Il documento suggerisce che un'integrazione significativa richiede una riforma simultanea in tre aree:
  1. Design dei Benefici: Passaggio da un acquisto puramente incentrato sulla degenza a meccanismi orientati all'assistenza ambulatoriale.
  2. Standardizzazione: Adozione di un'inclusione selettiva di interventi Ayush standardizzati (simile al modello Kampo del Giappone) per adattarsi agli esistenti quadri di prezzo.
  3. Adattamento HTA: Integrazione di trial pragmatici, prove del mondo reale (real-world evidence) e risultati riportati dai pazienti (patient-reported outcomes) nei framework HTA per valutare meglio le complesse intervengono tradizionali.

Conclusione
Il documento conclude che l'integrazione dell'Ayush in AB-PMJAY richiede che i decisori politici rinegozino i confini istituzionali ed epistemici dell'assistenza finanziata pubblicamente. Esso sottolinea che il pacchetto di benefici non è solo uno strumento tecnico, ma uno strumento politico che modella il futuro del pluralismo terapeutico in India. Gli autori avvertono che i percorsi di integrazione devono essere progettati con cura per preservare l'integrità terapeutica dei sistemi tradizionali garantendo al contempo l'accesso finanziario.