Why Traditional Medicine Remains Outside Public Health Insurance: Financing Architecture, Institutional Path Dependence, and Lessons for India’s AB-PMJAY

Resumen Técnico: Por qué la Medicina Tradicional permanece fuera del Seguro Público de Salud

Planteamiento del Problema
El sistema de salud de la India se caracteriza por un pluralismo médico, donde los sistemas Ayush (Ayurveda, Yoga, Naturopatía, Unani, Siddha, Homeopatía y Sowa Rigpa) desempeñan un papel sustancial en la atención preventiva, el manejo de enfermedades crónicas y el bienestar. A pesar de las iniciativas políticas que promueven la atención integral y la creación del Ministerio de Ayush, el esquema insignia de seguro de salud financiado públicamente de la India, Ayushman Bharat–Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (AB-PMJAY), excluye en gran medida las intervenciones de Ayush. El esquema se centra primordialmente en servicios de hospitalización biomédica, dejando a la mayoría de las prácticas de Ayush —típicamente ambulatorias, preventivas y de promoción— sin reembolso. Esta revisión investiga las razones estructurales, institucionales y de evidencia para esta exclusión, contrastando la experiencia de la India con los patrones globales de cobertura de la medicina tradicional en los seguros públicos.

Metodología
El estudio emplea una revisión de política narrativa con elementos de búsqueda sistemática, adoptando una perspectiva de sistemas de salud integrales.

• Fuentes de Datos: Se realizó una búsqueda exhaustiva en PubMed, Scopus, Web of Science, Google Scholar y literatura gris (OMS, Banco Mundial, ministerios del gobierno indio, HTAIn) de septiembre a noviembre de 2025.
• Selección: Siguiendo los principios de PRISMA-ScR, se sintetizaron aproximadamente 55 documentos tras el cribado de relevancia respecto a mecanismos de financiación, cobertura de seguros, gobernanza y evaluación económica.
• Marcos Analíticos: Los hallazgos se interpretaron a través de tres lentes complementarias:
  1. Cobertura Sanitaria Universal (CSU): Analizando cómo el diseño del paquete de beneficios define los servicios esenciales.
  2. Economía Política de la Salud: Examinando la dependencia de la trayectoria institucional (path dependence), los arreglos históricos de financiación y las estructuras de gobernanza.
  3. Evaluación de Tecnologías Sanitarias (HTA): Evaluando cómo las jerarquías de evidencia y los estándares metodológicos afectan la elegibilidad para la cobertura.
• Nota sobre Herramientas de Búsqueda: Los autores utilizaron Modelos de Lenguaje Extensos (LLM) como una herramienta suplementaria para identificar documentos de política dispersos, verificando de forma independiente todos los documentos candidatos contra las fuentes institucionales originales.

Resultados Clave
La revisión identifica tres dimensiones estructurales interactivas que impulsan la exclusión de Ayush de AB-PMJAY:

1. Desalineación del Diseño del Paquete de Beneficios: AB-PMJAY opera bajo un modelo de protección contra gastos catastróficos, cubriendo cuidados de hospitalización de segundo y tercer nivel mediante paquetes basados en procedimientos predefinidos. Los sistemas Ayush entregan predominantemente atención ambulatoria, preventiva y longitudinal. Esta incompatibilidad estructural hace que la mayoría de las intervenciones de Ayush sean no elegibles bajo el actual diseño de beneficios centrado en la hospitalización.
2. Dependencia de la Trayectoria Institucional: La arquitectura del seguro público de la India evolucionó en torno a hospitales biomédicos y reembolsos estandarizados basados en paquetes (rastreando de vuelta al esquema RSBY). Esta trayectoria creó redes de proveedores arraigadas y marcos de precios orientados exclusivamente hacia la atención biomédica. A diferencia de los modelos de Asia Oriental, donde la medicina tradicional fue institucionalmente integrada en los sistemas estatales antes de la consolidación de los seguros, el Ayush en la India permanece institucionalmente paralelo, financiado a través de asignaciones presupuestarias separadas (por ejemplo, la Misión Nacional Ayush) en lugar de la compra de seguros.
3. Normas de Evidencia: El marco de HTA de la India prioriza los Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA), las medidas de resultados estandarizadas y el análisis de costo-utilidad. Estos estándares se alinean bien con las intervenciones biomédicas discretas, pero luchan por acomodar la naturaleza individualizada, multimodal y sensible al contexto de las terapias de Ayush. En consecuencia, existe una escasez de evaluaciones económicas para Ayush que cumplan con los criterios de reembolso convencionales.

Hallazgos Comparativos Globales

• Asia Oriental y Sudoriental: Países como China, Corea del Sur y Japón incluyen la medicina tradicional en el seguro público, pero esto sigue una secuencia específica: la integración institucional en los sistemas estatales ocurrió antes de la expansión de los seguros. La cobertura suele ser selectiva (por ejemplo, formulaciones estandarizadas en Japón) o limitada a categorías de servicio específicas.
• Sur Global y Oceanía: En África, América Latina, Australia y Nueva Zelanda, la medicina tradicional es reconocida cultural o políticamente, pero permanece excluida de los paquetes de beneficios centrales de los seguros, dependiendo en su lugar de pagos directos del bolsillo o subvenciones programáticas. La situación de la India refleja más de cerca estas regiones que los modelos de Asia Oriental.

Contribuciones Clave y Significado
El artículo contribuye al discurso sobre la Cobertura Sanitaria Universal (CSU) y los sistemas de salud pluralistas, argumentando que la cobertura basada en seguros puede simultáneamente expandir la protección financiera mientras estrecha el pluralismo terapéutico.

• Determinantes Estructurales: Los autores demuestran que la exclusión de Ayush no es un descuido de política o una falta de reconocimiento, sino una consecuencia del diseño específico de la arquitectura de seguros, los mecanismos de compra y los estándares de evidencia.
• Legitimidad Epistémica: La revisión postula que los esquemas de seguro público no solo definen los derechos financieros, sino que también definen qué formas de cuidado se consideran "asegurables" y, por extensión, epistemológicamente legítimas.
• Implicaciones de Política: El documento sugiere que una integración significativa requiere una reforma simultánea en tres áreas:
  1. Diseño de Beneficios: Cambiar de mecanismos de compra puramente centrados en la hospitalización hacia mecanismos orientados a la atención ambulatoria.
  2. Estandarización: Adoptar la inclusión selectiva de intervenciones de Ayush estandarizadas (similar al modelo Kampo de Japón) para ajustarse a los marcos de precios existentes.
  3. Adaptación de la HTA: Incorporar ensayos pragmáticos, evidencia del mundo real y resultados reportados por el paciente en los marcos de HTA para evaluar mejor las intervenciones tradicionales complejas.

Conclusión
El artículo concluye que integrar Ayush en AB-PMJAY requiere que los responsables políticos renegocien los límites institucionales y epistémicos de la atención financiada públicamente. Enfatiza que el paquete de beneficios no es meramente una herramienta técnica, sino un instrumento político que moldea el futuro del pluralismo terapéutico en la India. Los autores advierten que las vías de integración deben diseñarse cuidadosamente para preservar la integridad terapéutica de los sistemas tradicionales asegurando al mismo tiempo el acceso financiero.