Programmed Ventricular Stimulation Induction Threshold Does Not Predict Arrhythmic Burden in Ischemic and Non-Ischemic Cardiomyopathy: A Single- Center Prospective Registry

Sintesi Tecnica: Soglia di Induzione della Stimolazione Ventricolare Programmata nella Cardiomiopatia

Problematica
La morte cardiaca improvvisa (SCD) rimane una delle principali cause di mortalità cardiovascolare, in particolare nei pazienti con cardiopatia strutturale e frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LVEF) ridotta. Sebbene una LVEF ≤35% sia la soglia stabilita per l'impianto di defibrillatore automatico ICD per la prevenzione primaria, esiste una significativa "zona grigia" per i pazienti con LVEF lievemente ridotta (36–50%), sincope inspiegabile o cardiomiopatia non ischemica (NICM) dove la LVEF è un predittore meno affidabile. In queste popolazioni, la Stimolazione Ventricolare Programmata (PVS) viene utilizzata per sondare il substrato miocardico alla ricerca di tachicardia ventricolare (VT) inducibile. Tuttavia, rimane una lacuna critica di conoscenza riguardante il valore prognostico della soglia di induzione. I clinici operano spesso secondo l'intuizione che i pazienti che richiedono meno estrastimoli (ad esempio, un singolo estrastimolo, S2) possiedano un substrato più pericoloso rispetto a quelli che richiedono protocolli più aggressivi (ad esempio, tripli estrastimoli, S4+). Questa ipotesi, validata nelle canalopatie come la sindrome di Brugada, non è stata rigorosamente testata nelle cardiomiopatie strutturali dove la VT è guidata da rientro anatomico fisso.

Metodologia
Gli autori hanno condotto un registro osservazionale prospettico, monocentrico, presso l'Ospedale Generale Sismanogleio di Atene, in Grecia, arruolando 66 pazienti consecutivi con insufficienza cardiaca sottoposti a PVS tra gennaio 2024 e maggio 2025. La coorte includeva pazienti con Cardiomiopatia Ischemica (ICM, n=36) e Cardiomiopatia Non Ischemica (NICM, n=30) che rientravano nella zona grigia clinica per la prevenzione primaria con ICD.

• Protocollo di Stimolazione: La PVS è stata eseguita utilizzando un approccio gerarchico dall'apice del ventricolo destro. Il protocollo è progredito da un singolo estrastimolo (S2) a doppi (S3) e tripli (S4) estrastimoli, seguiti da pacing burst, se necessario. I farmaci antiaritmici sono stati sospesi prima della procedura.
• Classificazione: Un test positivo è stato definito come l'induzione di VT monomorfa sostenuta (≥30 secondi o compromissione emodinamica). I pazienti con test positivi sono stati categorizzati in base alla loro soglia di induzione: Bassa (S2), Moderata (S3) o Alta (S4+).
• Follow-up: Tutti i pazienti con PVS positiva sono stati sottoposti a impianto di ICD o CRT-D. L'endpoint primario è stato l'insorgenza di qualsiasi episodio aritmico ventricolare (VT sostenuta che richiede terapia o VT non sostenuta/ATP) rilevato durante l'interrogazione del dispositivo a 12 mesi.
• Analisi Statistica: I tassi di eventi sono stati confrontati tra le categorie di soglia utilizzando test chi-quadrato e il test di tendenza di Cochran–Armitage per valutare eventuali tendenze lineari.

Risultati Chiave

• Inducibilità: La PVS ha indotto con successo VT monomorfa sostenuta in 54 dei 66 pazienti (81,8%). L'inducibilità è stata significativamente più alta nella ICM (94,4%) rispetto alla NICM (66,7%).
• Distribuzione della Soglia: Tra i 54 pazienti positivi, le soglie di induzione erano: S2 (n=4, 7,4%), S3 (n=16, 29,6%) e S4+ (n=34, 63,0%). Notevolmente, nessun paziente NICM è stato indotto al livello S2; tutte le induzioni nei NICM hanno richiesto protocolli S3 o S4+.
• Carico Aritmico: Durante i 12 mesi di follow-up, 9 dei 54 pazienti positivi (16,7%) hanno presentato eventi aritmici. La distribuzione degli eventi è stata:
  • Gruppo S2: 0 eventi (0/4).
  • Gruppo S3: 1 evento (6,2%, 1/16).
  • Gruppo S4+: 8 eventi (23,5%, 8/34).
• Significatività Statistica: Nonostante la tendenza numerica di un aumento dei tassi di eventi con protocolli di induzione più aggressivi (S2 < S3 < S4+), l'associazione non è stata statisticamente significativa (Chi-quadrato p=0,20; tendenza di Cochran–Armitage p=0,084).
• Differenze di Eziologia: I pazienti NICM hanno mostrato un tasso di eventi complessivo più elevato (25,0%) rispetto ai pazienti ICM (11,8%). All'interno del sottogruppo ICM, tutti i 4 eventi si sono verificati nel gruppo S4+.
• Dati Demografici: L'età e la LVEF non hanno differenziato significativamente i pazienti che hanno sperimentato eventi da quelli che non li hanno sperimentati.

Contributi Chiave e Rivendicazioni
Lo studio mette in discussione l'attuale intuizione clinica secondo cui la "facilità" di induzione della VT correla inversamente con il rischio aritmico nella cardiopatia strutturale. Gli autori sostengono che:

1. L'Inducibilità Binaria è il Marcatore Primario: La presenza di VT monomorfa inducibile è un robusto predittore di rischio aritmico (tasso di eventi del 16,7% a 12 mesi), indipendentemente dal protocollo di stimolazione richiesto per elicitarla.
2. La Soglia Non Predice l'Esito: La specifica soglia di induzione (S2 vs. S3 vs. S4+) non ha predetto il carico di eventi aritmici. Contrariamente all'ipotesi, i pazienti che richiedevano i protocolli più aggressivi (S4+) presentavano tassi di eventi numericamente superiori rispetto a quelli indotti con singoli estrastimoli.
3. Distinzione Meccanicistica: Gli autori postulano che, diversamente dalle canalopatie (es. sindrome di Brugada) dove la facilità di induzione riflette l'instabilità del substrato, la VT nella cardiomiopatia strutturale è guidata da rientro anatomico. Un circuito discreto e facilmente inducibile potrebbe non generare eventi spontanei frequenti, mentre un substrato diffuso ed eterogeneo (che richiede S4+) può essere incline ad aritmie spontanee nonostante sia più difficile da indurre in laboratorio.
4. Implicazioni Cliniche per la NICM: I risultati supportano l'utilità della PVS nei pazienti NICM, un gruppo in cui i criteri basati sulla LVEF hanno mostrato un beneficio limitato in termini di mortalità (citando lo studio DANISH). Un risultato positivo alla PVS nei NICM è stato associato a un tasso di eventi del 25%, suggerendo una chiara indicazione per la terapia ICD in questo sottogruppo.

Significato e Limitazioni
L'articolo conclude che la positività della PVS in sé, piuttosto che la soglia di induzione, funge da segnale prognostico azionabile per l'impianto di ICD nei pazienti con cardiomiopatia in zona grigia. Gli autori si oppongono alla de-escalation delle decisioni cliniche basata sul numero di estrastimoli richiesti per l'induzione.

Lo studio riconosce la modestia delle proprie affermazioni a causa di alcune limitazioni:

• Dimensione del Campione: Lo studio è risultato sotto-potenziato, in particolare per il gruppo S2 (n=4), il che ha portato a intervalli di confidenza ampi e a una mancanza di significatività statistica per le tendenze osservate.
• Design Monocentrico: La generalizzabilità potrebbe essere limitata.
• Durata del Follow-up: Un follow-up di 12 mesi potrebbe non essere sufficiente per catturare l'intera traiettoria aritmica.
• Esclusione dei PVS Negativi: Lo studio non ha seguito i pazienti con PVS negativa, impedendo il calcolo di sensibilità/specificità.

Gli autori affermano che studi più ampi e multicentrici con un follow-up prolungato sono necessari per confermare queste osservazioni e perfezionare il ruolo della PVS nella valutazione del rischio aritmico.