Incidence and Determinants of Active Tuberculosis in HIV-Positive Patients on Second-Line ART in Addis Ababa, Ethiopia: A Five-Year Retrospective Study

In molte parti del mondo, due malattie potenti spesso viaggiano insieme, rendendo la vita più difficile per chi le contrae. Una è l'HIV, un virus che indebolisce lentamente il sistema di difesa naturale del corpo, lasciandolo vulnerabile ad altre infezioni. L'altro è la tubercolosi, una malattia batterica che attacca principalmente i polmoni ma può diffondersi in altre parti del corpo. Quando una persona ha l'HIV, il suo sistema immunitario fatica a combattere la tubercolosi e, quando ha la tubercolosi, questa può far progredire l'HIV più velocemente. Per decenni, i medici hanno utilizzato una combinazione di farmaci chiamata terapia antiretrovirale per tenere sotto controllo l'HIV. Questi farmaci sono così efficaci che hanno salvato milioni di vite. Tuttavia, per alcuni pazienti, il primo set di medicinali smette di funzionare, costringendo i medici a passare a un secondo set di farmaci più complesso. Sebbene questi trattamenti di seconda linea siano potenti, rimane poco chiaro quanto riescano a proteggere i pazienti dal contrarre la tubercolosi, specialmente in luoghi dove la malattia è comune. Comprendere questo rischio è vitale perché, se i medici sanno esattamente chi ha più probabilità di ammalarsi, possono concentrare le loro cure e le loro risorse per mantenere quelle persone al sicuro.

Un team di ricercatori presso il Yekatit 12 Hospital Medical College di Addis Abeba, Etiopia, ha deciso di investigare proprio su questa specifica domanda. Hanno esaminato a ritroso le cartelle cliniche di 350 adulti che erano stati sottoposti a un passaggio alla terapia antiretrovirale di seconda linea. Questi pazienti avevano già provato il primo set di medicinali, che non era riuscito a controllare l'HIV, quindi sono stati spostati al regime più forte. I ricercatori hanno seguito questi pazienti per un periodo di cinque anni, dall'inizio del 2021 alla fine del 2025. Il loro obiettivo era semplice: contare quanti di questi pazienti avessero sviluppato la tubercolosi attiva durante quel tempo e capire quali fattori rendessero alcuni più propensi ad ammalarsi rispetto ad altri. Hanno esaminato di tutto, dall'età e l'istruzione dei pazienti al loro peso, alla regolarità nell'assunzione dei farmaci e allo stato del loro sistema immunitario.

Lo studio ha rivelato che la tubercolosi è ancora una minaccia persistente, anche per i pazienti sottoposti a questi trattamenti avanzati. Su 350 persone seguite, 17 hanno sviluppato la tubercolosi attiva. Questo potrebbe sembrare un numero piccolo, ma si traduce in un tasso costante di nuovi casi che compaiono nel tempo. I ricercatori hanno calcolato che per ogni 100 persone sottoposte a questo trattamento per un anno intero, circa una svilupperà la tubercolosi. Sebbene questo tasso sia inferiore rispetto a quello visto nelle precedenti ere della cura dell'HIV, non è zero. Il fatto che le persone si ammalino ancora suggerisce che i farmaci di seconda linea da soli non sono sufficienti a bloccare completamente la malattia per tutti.

Quando i ricercatori hanno scavato più a fondo nei dati, hanno scoperto che il rischio non era distribuito uniformemente nel gruppo. Tre fattori principali si sono distinti come forti predittori di chi avrebbe contratto la tubercolosi. Il primo era lo stato di salute generale del sistema immunitario del paziente al momento dell'inizio del trattamento di seconda linea. I pazienti che si trovavano già in uno stadio avanzato della malattia da HIV, con sistemi immunitari gravemente danneggiati, affrontavano un rischio molto più elevato. Infatti, coloro che erano negli stadi più avanzati avevano una probabilità quasi nove volte superiore di sviluppare la tubercolosi rispetto a quelli negli stadi iniziali. Ciò suggerisce che il danno arrecato al corpo prima del passaggio ai nuovi farmaci è difficile da invertire, lasciando una vulnerabilità duratura.

Il secondo fattore principale era la costanza con cui i pazienti assumevano la loro terapia. Lo studio ha trovato un modello chiaro: meno rigoroso era il paziente nel seguire il programma di assunzione, maggiore era il rischio di contrarre la tubercolosi. I pazienti che saltavano alcune dosi erano significativamente più propensi ad ammalarsi, e quelli che ne saltavano molte affrontavano il rischio più alto di tutti. Questa relazione era così forte da agire come una luce di segnalazione; la scarsa aderenza al regime di seconda linea correlava direttamente con una maggiore probabilità di contrarre l'infezione. Il terzo fattore era la nutrizione fisica. I pazienti sottopeso, con un indice di massa corporea al di sotto di una soglia salutare, erano anch'essi a un rischio significativamente più elevato. Essere malnutriti sembrava indebolire la capacità del corpo di combattere i batteri, anche quando il virus dell'HIV stesso veniva controllato dai farmaci.

Interessante è che lo studio ha scoperto che alcuni altri fattori che si potrebbe pensare siano importanti non erano i driver principali in questo gruppo. Ad esempio, avere una storia di tubercolosi prima di iniziare il trattamento di seconda linea non prediceva indipendentemente chi si sarebbe ammalato di nuovo. Allo stesso modo, il tipo specifico di regime farmacologico di seconda linea utilizzato non faceva una differenza significativa nel rischio di sviluppare la tubercolosi. Gli elementi più critici erano lo stato immunitario attuale del paziente, l'impegno nel prendere le pillole e la salute nutrizionale.

I ricercatori hanno inoltre notato che, quando questi 17 pazienti sviluppavano la tubercolosi, la maggior parte di loro veniva diagnosticata con la forma polmonare della malattia, che è il tipo più comune. Nonostante la gravità della situazione, l'esito per questi pazienti è stato positivo. Tutti i 17 individui che sono stati diagnosticati hanno ricevuto il trattamento e sono migliorati, senza che siano stati registrati decessi tra loro durante il periodo dello studio. Ciò suggerisce che, quando la malattia viene individuata e trattata, il sistema medico in atto è efficace nel salvare vite umane. Tuttavia, i ricercatori hanno sottolineato che l'obiettivo dovrebbe essere quello di prevenire l'insorgenza della malattia fin dall'inizio.

Le conclusioni di questo studio offrono una via chiara da seguire per i medici e i programmi sanitari. Mostrano che il semplice passaggio del paziente a farmaci per l'HIV più forti non è una soluzione completa. Per proteggere davvero questi pazienti vulnerabili, gli operatori sanitari devono prestare particolare attenzione a tre aree. In primo luogo, devono identificare i pazienti che si trovano in stadi avanzati di HIV e fornire loro un supporto extra. In secondo luogo, devono aiutare i pazienti a rispettare i loro programmi di assunzione, magari attraverso il supporto della comunità o una migliore consulenza, poiché saltare le dosi apre la porta all'infezione. Infine, devono affrontare la nutrizione, assicurandosi che i pazienti sottopeso ricevano il supporto dietetico necessario per rafforzare i loro corpi. Concentrandosi su queste aree specifiche e azionabili, i programmi sanitari possono ridurre il carico della tubercolosi e mantenere più persone che vivono con l'HIV sane e al sicuro.