Early deep-RASS burden and in-hospital mortality in mechanically ventilated neurocritical patients: a retrospective landmark study
Questo studio retrospettivo fondamentale dimostra che un maggiore carico di sedazione profonda (RASS ≤ −3) entro le prime 72 ore dalla ventilazione meccanica è significativamente associato a un aumento della mortalità ospedaliera nei pazienti neurocritici, un reperto che è risultato direzionalmente coerente in entrambi i cohort MIMIC-IV ed eICU.
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In terapia intensiva, dove le macchine respirano per i pazienti che non possono farlo, i medici affrontano un costante gioco di equilibri. Devono mantenere i pazienti abbastanza calmi da tollerare il tubo respiratorio, ma abbastanza svegli da mostrare se il loro cervello si sta riprendendo. Per orientarsi, i clinici utilizzano uno strumento semplice da letto chiamato Richmond Agitation–Sedation Scale, o RASS. È un righello a dieci punti che misura quanto una persona sia sveglia, variando da uno stato di agitazione e irrequietezza fino a uno stato di completa impossibilità di risposta. Nei pazienti con lesioni cerebrali gravi, questa scala diventa un segno vitale della condizione del cervello. Tuttavia, un singolo controllo racconta solo una storia momentanea. Il quadro reale emerge dal modello di questi controlli nel tempo. Se un paziente trascorre troppo tempo in uno stato profondo e non reattivo, potrebbe significare che i farmaci sedativi sono troppo forti, oppure potrebbe significare che la lesione cerebrale stessa è grave. Distinguere tra queste due possibilità è difficile, ma cruciale, perché determina se un medico debba alleggerire la sedazione o cercare altre cause di incoscienza.
Un team di ricercatori si è messo in viaggio per capire cosa significhi il modello di sonno profondo per i pazienti con lesioni cerebrali che sono sotto ventilazione. Hanno esaminato migliaia di record provenienti da due grandi database di dati di terapia intensiva, concentrandosi sui primi tre giorni di trattamento. Hanno definito "carico di RASS profondo" (deep-RASS burden) la percentuale di tempo che un paziente ha trascorso in uno stato di sedazione molto profonda durante quei primi settantadue ore. Fondamentalmente, hanno considerato solo i pazienti che erano ancora vivi e in ospedale dopo quel limite di tre giorni, assicurandosi di misurare ciò che accadeva dopo, non ciò che accadeva prima. Il loro obiettivo non era dimostrare che cambiare la sedazione salvasse vite, ma vedere se il tempo trascorso in questo stato profondo fosse un segnale di avvertimento affidabile per il decesso successivo durante la permanenza in ospedale.
I ricercatori hanno analizzato i dati di 2.252 pazienti in un database principale e hanno trovato una relazione chiara e costante. Per ogni incremento di dieci punti percentuali nel tempo trascorso dal paziente in uno stato profondo, le probabilità di morte prima di lasciare l'ospedale aumentavano significamente. Questo schema rimaneva valido anche quando i ricercatori tenevano conto di quanto i pazienti fossero malati, del tipo di lesione cerebrale che avevano e di quante volte la loro sedazione veniva controllata. Per garantire che non si trattasse solo di un caso fortuito nei record di un ospedale specifico, hanno ripetuto lo studio in un secondo database più piccolo contenente i record di dodici diversi ospedali. Anche lì, i risultati indicavano esattamente la stessa direzione: trascorrere più tempo in uno stato profondo era collegato a un maggiore rischio di morte. La coerenza tra questi diversi gruppi di pazienti suggerisce che la quantità di tempo che un paziente trascorre in uno stato profondo e non reattivo è un potente indicatore di come andrà.
Lo studio ha anche controllato attentamente altre spiegazioni. Hanno verificato se la relazione cambiava se misurata su quarantotto ore invece di settantadue, o se contavano solo i pazienti che erano stati controllati molto frequentemente. Il legame rimaneva forte in tutti questi scenari. Hanno anche testato se la relazione fosse una linea retta o se curvasse bruscamente in certi punti; i dati hanno mostrato un aumento costante e lineare del rischio, il che significa che anche piccoli aumenti del tempo di sedazione profonda erano associati a un rischio maggiore. Tuttavia, i ricercatori sono stati cauti nel dichiarare ciò che questo studio non ha dimostrato. Non ha dimostrato che somministrare meno sedazione abbasserebbe il tasso di mortalità. Infatti, studi precedenti su larga scala hanno dimostrato che semplicemente cambiare le strategie di sedazione non sempre cambia l'esito. Inveve, questo risultato suggerisce che un alto "carico" di sedazione profonda è un segno che qualcosa non va. Potrebbe essere che la sedazione sia troppo pesante, o potrebbe essere che la lesione cerebrale sia così grave che il paziente non può svegliarsi indipendentemente dai farmaci.
Questa distinzione è vitale per i medici al letto del paziente. Quando un paziente trascorre una gran parte dei suoi primi tre giorni in uno stato profondo, questo funge da segnale d'allarme. Spinge l'equipe medica a guardare più da vicino. Potrebbero controllare se il paziente sta avendo convulsioni, se il suo metabolismo è alterato o se la lesione cerebrale sta peggiorando. È un segnale per rivedere l'intero piano di trattamento, non solo la sedazione. Lo studio conferma che monitorare quanto tempo un paziente trascorre in questo stato profondo fornisce un quadro chiaro e continuo della sua condizione. Sebbene non offra una soluzione semplice, fornisce ai clinici un modo migliore per riconoscere chi è ad alto rischio e chi necessita di un'indagine più approfondita sul motivo per cui non si sta svegliando.
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