Evaluating the prevalence and determinants of quality antenatal care among reproductive age women in South Asia: a cross-country comparison

Sintesi Tecnica: Valutazione della Prevalenza e dei Determinanti della Qualità dell'Assistenza Prenatale in Asia Meridionale

Problema
Nonostante gli elevati tassi di copertura dell'assistenza prenatale (ANC) in Asia Meridionale, la qualità di tale assistenza rimane una questione critica e scarsamente affrontata. Le ricerche precedenti nella regione si sono concentrate prevalentemente sulle metriche di copertura piuttosto che sulla qualità sostanziale dei servizi, utilizzando spesso indicatori limitati che sottostimano la reale prevalenza di un'assistenza prenatale di qualità. Inoltre, gli studi transnazionali esistenti hanno sofferto di difetti metodologici, come l'uso di un raggruppamento a pesi uguali che ignora le disparità nelle dimensioni della popolazione, e la mancata considerazione della presenza di operatori sanitari formati. Di conseguenza, manca un'evidenza completa e regionalmente confrontabile riguardante la prevalenza e i determinanti della qualità dell'ANC in tutta l'Asia Meridionale, ostacolando la formulazione di politiche efficaci per la salute materna volte a raggiungere gli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile (SDG) per la riduzione della mortalità materna e neonatale.

Metodologia
Questo studio comparativo transnazionale ha utilizzato i dati più recenti dei Demographic and Health Surveys (DHS) di sei nazioni dell'Asia Meridionale: Afghanistan (2015), Bangladesh (2022), India (2019–21), Myanmar (2015–16), Nepal (2022) e Pakistan (2017–18). Il campione analitico finale comprendeva 154.453 donne in età riproduttiva (15–49 anni) che avevano avuto almeno un parto e almeno una visita prenatale nei tre anni precedenti.

• Definizione dell'Esito: Lo studio ha definito l' "ANC di Qualità" come un indicatore composito basato su sei componenti fondamentali derivate dal modello ANC 2016 dell'OMS e costantemente disponibili nei dati DHS:

  1. Misurazione della pressione sanguigna.
  2. Raccolta del campione di urine.
  3. Raccolta del campione di sangue.
  4. Consulenza sui segni di pericolo in gravidanza.
  5. Assunzione di compresse di ferro.
  6. Completamento di quattro o più visite ANC, con almeno una visita effettuata da un operatore medico formato (MTP).
     Una donna era classificata come ricevente un'ANC di qualità solo se aveva ricevuto tutti e sei i componenti.

• Analisi Statistica: Lo studio ha impiegato un approccio analitico a due fronti:

  1. Analisi specifiche per paese: Sono stati utilizzati modelli di regressione logistica pesata per identificare i fattori associati alla qualità dell'ANC all'interno di ciascuna nazione.
  2. Analisi aggregata (pooled): Per generare stime regionalmente rappresentative, i pesi dei sondaggi sono stati riscalati in base alle proporzioni della popolazione dei paesi, applicando un modello di regressione logistica a effetti misti multilivello per tenere conto della struttura gerarchica dei dati (donne annidate nei cluster, annidati nei paesi), includendo effetti fissi per i fattori sociodemografici ed intercette casuali per la variazione a livello di paese.

Contributi Chiave

• Metrica di Qualità Raffinata: Lo studio va oltre la semplice copertura incorporando una definizione di ANC di qualità a sei componenti che include l'elemento critico dell'assistenza fornita da un professionista medico formato, affrontando le lacune della letteratura precedente in Asia Meridionale.
• Rigore Metodologico: Riscalando i pesi DHS in base alla dimensione della popolazione anziché utilizzare un raggruppamento a pesi uguali, lo studio fornisce stime regionali più accurate e proporzionali alla popolazione, correggendo i bias presenti nelle precedenti valutazioni transnazionali.
• Ambito Regionale Comprensivo: Offre una delle analisi più estese ad oggi, esaminando simultaneamente prevalenza e determinanti in sei diversi paesi dell'Asia Meridionale, permettendo l'identificazione di fattori sia universali che specifici del contesto.

Risultati

• Prevalenza: La prevalenza complessiva dell'ANC di qualità nei sei paesi è risultata bassa, pari al 34,7%. Sono state osservate significative disparità regionali, con il Nepal che mostrava la prevalenza più alta (66,97%) e l'Afghanistan la più bassa (3,44%). Anche il Bangladesh e il Pakistan hanno mostrato tassi bassi (20,21% e inferiori, rispettivamente).
• Distribuzione dei Componenti: Mentre la misurazione della pressione sanguigna era elevata nella maggior parte dei paesi (variando dal 78,5% in Afghanistan al 96,3% in India), altri componenti come la consulenza sui segni di pericolo e l'integrazione di ferro hanno mostrato un'ampia variazione. Ad esempio, la consulenza sui segni di pericolo variava dal 53,5% in Bangladesh al 95,6% in Nepal.
• Determinanti (Analisi Aggregata): La regressione logistica multilivello ha identificato diversi fattori significativi associati all'ANC di qualità:
  • Associazioni Positive: Inizio precoce dell'ANC (OR 1,90), esposizione ai media (OR 1,54), istruzione materna secondaria o superiore (OR 1,29) e maggiore ricchezza del nucleo familiare (Più ricchi: OR 1,36; Più ricchi: OR 1,28).
  • Associazioni Negative: Ordine di nascita più elevato (OR 0,70) e residenza rurale (OR 0,85).
  • Eterogeneità a Livello di Paese: L'analisi ha rivelato una significativa eterogeneità tra i paesi, con un coefficiente di correlazione intraclasse (ICC) di 0,33, indicando che quasi un terzo della variabilità nell'ANC di qualità è attribuibile alle differenze a livello di paese.
• Coerenza: La direzione delle associazioni per i fattori chiave (inizio precoce, ricchezza, istruzione, media, ordine di nascita) è rimasta ampiamente coerente nelle singole analisi specifiche per paese, sebbene l'entità degli effetti variasse.

Significatività e Rivendicazioni
L'articolo afferma che la copertura dell'ANC di qualità in Asia Meridionale rimane criticamente limitata e altamente variabile. Lo studio conclude che le persistenti disparità nell'accesso sono guidate dallo stato socioeconomico, dall'istruzione, dall'esposizione ai media e dalla posizione geografica. Gli autori sostengono che i loro risultati forniscono intuizioni pratiche necessarie per guidare le iniziative sulla salute materna. Nello specifico, suggeriscono che il miglioramento degli esiti richiede un approccio duplice:

1. Interventi dal lato della domanda: Promuovere l'inizio precoce dell'ANC, sfruttare i mass media per aumentare le informazioni sulla salute e rivolgersi alle popolazioni svantaggiate, analfabete e rurali.
2. Miglioramenti dal lato dell'offerta: Garantire la disponibilità di operatori formati, forniture necessarie e infrastrutture, in particolare nelle aree remote.

Lo studio sottolinea che, sebbene le politiche a livello nazionale spieghino una parte significativa della variazione nella qualità dell'assistenza, sono necessari interventi mirati e specifici per il contesto per affrontare i persistenti svantaggi affrontati dalle donne con ordini di nascita elevati, basso status socioeconomico e quelle che risiedono in aree rurali. Gli autori riconoscono i limiti, tra cui il potenziale bias di memoria, l'impossibilità di catturare tutti i componenti raccomandati dall'OMS 2016 (ad esempio, ecografia, supporto psicosociale) a causa dei vincoli dei dati DHS, e la natura trasversale dei dati che preclude l'inferenza causale.