Evaluating the prevalence and determinants of quality antenatal care among reproductive age women in South Asia: a cross-country comparison

기술 요약: 남아시아의 양질의 산전 관리(ANC) 유병률 및 결정 요인 평가

문제 제기
남아시아 지역은 산전 관리(ANC) 커버리지는 높지만, 그 질적 수준은 여전히 해결되지 않은 중대한 과제로 남아 있다. 이 지역의 기존 연구들은 실질적인 서비스의 질보다는 주로 커버리지 지표에 집중해 왔으며, 종종 실제 양질의 ANC 유병률을 과소평가하는 제한적인 지표들을 활용해 왔다. 또한, 기존의 국가 간 연구들은 인구 규모의 차이를 무시한 동일 가중치 풀링(equal-weighted pooling)을 사용하거나, 훈련된 의료 서비스 제공자의 존재를 고려하지 않는 등의 방법론적 결함을 겪어 왔다. 결과적으로, 남아시아 전역에서 '양질의' ANC에 관한 유병률과 결정 요인에 대한 포괄적이고 지역적으로 비교 가능한 증거가 부족하며, 이는 모성 및 신생아 사망률을 줄이기 위한 지속가능발전목표(SDGs) 달성을 위한 효과적인 모성 보건 정책 수립을 저해하고 있다.

연구 방법
본 국가 간 비교 연구는 아프가니스탄(2015), 방글라데시(2022), 인도(2019–21), 미얀마(2015–16), 네팔(2022), 파키스탄(2017–18) 등 6개 남아시아 국가의 최신 인구보건조사(DHS) 데이터를 활용하였다. 최종 분석 샘플은 최근 3년 이내에 최소 1회의 출산 경험이 있고 최소 1회의 ANC 방문을 한 가임기 여성(15~49세) 154,453명으로 구성되었다.

• 결과 정의: 본 연구는 WHO 2016 ANC 모델에서 도출되었으며 DHS 데이터에서 일관되게 확인할 수 있는 6가지 핵심 구성 요소를 바탕으로 '양질의 ANC'를 복합 지표로 정의하였다:

  1. 혈압 측정
  2. 소변 검사
  3. 혈액 검사
  4. 임신 위험 징후에 대한 상담
  5. 철분제 복용
  6. 의료 훈련을 받은 제공자(MTP)가 수행한 최소 1회를 포함하여 4회 이상의 ANC 방문 완료.
     여성은 위 6가지 구성 요소를 모두 받았을 경우에만 양질의 ANC를 받은 것으로 분류되었다.

• 통계 분석: 본 연구는 두 가지 단계의 분석 접근법을 채택하였다:

  1. 국가별 분석: 각 국가 내에서 양질의 ANC와 관련된 요인을 식별하기 위해 가중 로지스틱 회귀 모델을 사용하였다.
  2. 풀링 분석(Pooled analysis): 지역적으로 대표성 있는 추정치를 생성하기 위해, 설문 가중치를 국가 인구 비율에 따라 재조정하였다. 계층적 데이터 구조(클러스터 내 여성, 클러스터 내 국가)를 반영하기 위해 고정 효과(sociodemographic factors)와 국가 수준의 변동을 위한 무작위 절편(random intercepts)을 포함하는 다수준 혼합 효과 로지스틱 회귀 모델을 적용하였다.

주요 기여

• 정교화된 품질 지표: 본 연구는 단순한 커버리지를 넘어, 의료 전문가에 의한 케어라는 핵심 요소를 포함하여 6가지 구성 요소로 이루어진 포괄적인 양질의 ANC 정의를 도입함으로써, 기존 남아시아 문헌의 공백을 메웠다.
• 방법론적 엄밀성: 인구 규모가 아닌 인구 비례에 따라 DHS 가중치를 재조정함으로써, 이전의 국가 간 평가에서 나타난 편향을 교정하고 보다 정확한 인구 비례적 지역 추정치를 제공하였다.
• 포괄적인 지역적 범위: 6개 다양한 남아시아 국가를 동시에 조사하여 양질의 ANC의 유병률과 결정 요인을 분석함으로써, 보편적 요인과 맥락적 요인을 모두 식할 수 있는 가장 광범-한 분석 중 하나를 제공한다.

결과

• 유병률: 6개국 전체의 양질의 ANC 유병률은 **34.7%**로 낮게 나타났다. 상당한 지역적 격차가 관찰되었는데, 네팔이 가장 높은 유병률(66.97%)을 보였고, 아프가니스탄이 가장 낮았다(3.44%). 방글라데시와 파키스탄 역시 낮은 수치(방글라데시는 20.21%, 파키스탄은 그보다 낮음)를 기록했다.
• 구성 요소 분포: 혈압 측정은 대부분의 국가에서 높게 나타났으나(아프가니스탄 78.5% ~ 인도 96.3%), 위험 징후 상담 및 철분 보충과 같은 다른 구성 요소들은 큰 변동을 보였다. 예를 들어, 위험 징후 상담은 방글라데시(53.5%)에서 네팔(95.6%)까지 폭넓은 범위를 보였다.
• 결정 요인 (풀링 분석): 다수준 로지스틱 회귀 분석을 통해 양질의 ANC와 관련된 몇 가지 유의미한 요인을 식별하였다:
  • 정(+)의 상관관계: 조기 ANC 시작 (OR 1.90), 미디어 노출 (OR 1.54), 중등 교육 이상의 모성 교육 (OR 1.29), 높은 가구 자산 (최상위층: OR 1.36; 상위층: OR 1.28).
  • 부(-)의 상관관계: 높은 출산 순위 (OR 0.70) 및 농촌 거주 (OR 0.85).
  • 국가 수준의 이질성: 분석 결과 상당한 국가 간 이질성이 드러났으며, 집단 내 상관계수(ICC)는 0.33으로 나타났다. 이는 양질의 ANC 변동성의 약 1/3이 국가 수준의 차이에 기인함을 의미한다.
• 일관성: 주요 요인(조기 시작, 자산, 교육, 미디어, 출산 순위)에 대한 상관관계의 방향성은 개별 국가별 분석에서도 대체로 일관되게 유지되었으나, 효과의 크기는 다양했다.

의의 및 주장
본 논문은 남아시아의 양질의 ANC 커버리지가 여전히 매우 제한적이며 변동성이 크다고 주장한다. 연구는 접근성의 지속적인 격차가 사회경제적 지위, 교육, 미디어 노출 및 지리적 위치에 의해 주도된다고 결론짓는다. 저자들은 연구 결과가 모성 보건 이니셔티브를 안내하는 데 필요한 실질적인 통찰력을 제공한다고 주장한다. 구체적으로, 개선을 위해서는 다음의 이중 접근 방식이 필요하다고 제언한다:

1. 수요 측면의 개입: 조기 ANC 시작을 장려하고, 건강 정보를 확산시키기 위해 대중 매체를 활용하며, 소외 계층, 문해력이 낮은 인구 및 농촌 인구를 대상으로 하는 전략이 필요하다.
2. 공급 측면의 개선: 특히 외딴 지역에서 훈련된 의료 제공자, 필요한 물품 및 인프라의 가용성을 확보해야 한다.

본 연구는 국가 수준의 정책이 케어 품질 변동의 상당 부분을 설명하지만, 지속적인 불이익을 받는 여성들(높은 출산 순위, 낮은 사회경제적 지위, 농촌 거주 여성)을 지원하기 위해서는 표적화된 맥락별 개입이 필수적임을 강조한다. 저자들은 회상 편향(recall bias), DHS 데이터 제약으로 인한 모든 WHO 2016 권고 구성 요소(예: 초음파, 심리사회적 지원)의 포착 불가, 그리고 인과 관계 추론을 불가능하게 하는 횡단적 데이터의 특성 등을 한계점으로 인정한다.