Evaluating the prevalence and determinants of quality antenatal care among reproductive age women in South Asia: a cross-country comparison

Resumo Técnico: Avaliando a Prevalência e os Determinantes da Qualidade do Cuidado Pré-Natal na Ásia Meridional

Definição do Problema
Apesar das altas taxas de cobertura de assistência pré-natal (APC) na Ásia Meridional, a qualidade deste cuidado permanece um problema crítico e insuficientemente abordado. Pesquisas anteriores na região concentraram-se predominantemente em métricas de cobertura em vez da qualidade substantiva dos serviços, utilizando frequentemente indicadores limitados que subestimam a verdadeira prevalência da APC de qualidade. Além disso, estudos transnacionais existentes sofreram de falhas metodológicas, como o uso de agrupamento com pesos iguais que ignora as disparidades no tamanho da população, e a falha em considerar a presença de prestadores de serviços treinados. Consequentemente, há uma falta de evidências abrangentes e regionalmente comparáveis sobre a prevalência e os determinantes da APC de qualidade em toda a Ásia Meridional, dificultando a formulação de políticas de saúde materna eficazes para atingir os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) para a redução da mortalidade materna e neonatal.

Metodologia
Este estudo comparativo transnacional utilizou os dados mais recentes das Pesquisas Demográficas e de Saúde (DHS) de seis nações da Ásia Meridional: Afeganistão (2015), Bangladesh (2022), Índia (2019–21), Myanmar (2015–16), Nepal (2022) e Paquistão (2017–18). A amostra analítica final compreendeu 154.453 mulheres em idade reprodutiva (15–49 anos) que tiveram pelo menos um parto e pelo menos uma visita de APC nos três anos anteriores.

• Definição do Desfecho: O estudo definiu "APC de Qualidade" como um indicador composto baseado em seis componentes fundamentais derivados do modelo de APC da OMS de 2016 e consistentemente disponíveis nos dados do DHS:

  1. Medição da pressão arterial.
  2. Coleta de amostra de urina.
  3. Coleta de amostra de sangue.
  4. Aconselhamento sobre sinais de perigo na gravidez.
  5. Ingestão de comprimidos de ferro.
  6. Conclusão de quatro ou mais visitas de APC, com pelo menos uma visita realizada por um prestador medicamente treinado (MTP).
     Uma mulher era classificada como tendo recebido APC de qualidade apenas se tivesse recebido todos os seis componentes.

• Análise Estatística: O estudo empregou uma abordagem analítica de duas frentes:

  1. Análises específicas por país: Modelos de regressão logística ponderados foram utilizados para identificar fatores associados à APC de qualidade dentro de cada nação.
  2. Análise agrupada: Para gerar estimativas regionalmente representativas, os pesos das pesquisas foram reescalonados com base nas proporções populacionais de cada país. Um modelo de regressão logística de efeitos mistos multinível foi ajustado para considerar a estrutura de dados hierárquica (mulheres inseridas em agrupamentos, inseridos em nações), incluindo efeitos fixos para fatores sociodemográficos e interceptos aleatórios para a variação ao nível do país.

Principais Contribuições

• Métrica de Qualidade Refinada: O estudo vai além da simples cobertura ao incorporar uma definição abrangente de seis componentes para a APC de qualidade que inclui o elemento crítico do cuidado prestado por um profissional medicamente treinado, abordando lacunas na literatura anterior da Ásia Meridional.
• Rigor Metodológico: Ao reescalonar os pesos do DHS de acordo com o tamanho da população, em vez de usar o agrupamento de pesos iguais, o estudo fornece estimativas regionais mais precisas e proporcionais à população, corrigindo vieses encontrados em avaliações transnacionais anteriores.
• Escopo Regional Abrangente: Oferece uma das análises mais extensas até o momento, examinando simultaneamente a prevalência e os determinantes em seis diversos países da Ásia Meridional, permitindo a identificação de fatores universais e contextuais específicos.

Resultados

• Prevalência: A prevalência geral da APC de qualidade nos seis países foi encontrada como baixa, em 34,7%. Observaram-se disparidades regionais significativas, com o Nepal apresentando a maior prevalência (66,97%) e o Afeganistão a menor (3,44%). Bangladesh e Paquistão também exibiram taxas baixas (20,21% e inferiores, respectivamente).
• Distribuição de Componentes: Embora a medição da pressão arterial tenha sido alta na maioria dos países (variando de 78,5% no Afeganistão a 96,3% na Índia), outros componentes, como o aconselhamento sobre sinais de perigo e a suplementação de ferro, mostraram grande variação. Por exemplo, o aconselhamento sobre sinais de perigo variou de 53,5% em Bangladesh a 95,6% no Nepal.
• Determinantes (Análise Agrupada): A regressão logística multinível identificou vários fatores significativos associados à APC de qualidade:
  • Associações Positivas: Início precoce da APC (OR 1,90), exposição aos meios de comunicação (OR 1,54), educação materna secundária ou superior (OR 1,29) e maior riqueza familiar (Mais rica: OR 1,36; Rica: OR 1,28).
  • Associações Negativas: Maior ordem de nascimento (OR 0,70) e residência rural (OR 0,85).
  • Heterogeneidade ao Nível do País: A análise revelou heterogeneidade significativa entre os países, com um coeficiente de correlação intraclasse (ICC) de 0,33, indicando que quase um terço da variabilidade na qualidade da APC é atribuível às diferenças ao nível do país.
• Consistência: A direção das associações para fatores-chave (início precoce, riqueza, educação, mídia, ordem de nascimento) permaneceu amplamente consistente através das análises individuais por país, embora a magnitude dos efeitos tenha variado.

Significância e Alegações
O artigo afirma que a cobertura da APC de qualidade na Ásia Meridional permanece criticamente limitada e altamente variável. O estudo conclui que as disparidades persistentes no acesso são impulsionadas pelo status socioeconômico, educação, exposição aos meios de comunicação e localização geográfica. Os autores alegam que suas descobertas fornecem insights práticos necessários para orientar iniciativas de saúde materna. Especificamente, eles sugerem que a melhoria dos resultados requer uma abordagem dupla:

1. Intervenções do lado da demanda: Promover o início precoce da APC, alavancar os meios de comunicação de massa para impulsionar a informação de saúde e visar populações desfavorecidas, analfabetas e rurais.
2. Melhorias do lado da oferta: Garantir a disponibilidade de prestadores treinados, suprimentos necessários e infraestrutura, particularmente em áreas remotas.

O estudo enfatiza que, embora as políticas ao nível nacional expliquem uma parte significativa da variação na qualidade do cuidado, intervenções direcionadas e contextuais específicas são essenciais para abordar as desvantagens persistentes enfrentadas por mulheres com ordens de nascimento elevadas, baixo status socioeconômico e aquelas que residem em áreas rurais. Os autores reconhecem limitações, incluindo o potencial viés de memória, a incapacidade de capturar todos os componentes recomendados pela OMS de 2016 (por exemplo, ultrassom, apoio psicossocial) devido às restrições dos dados do DHS, e a natureza transversal dos dados, que impede a inferência causal.