Combined use of etomidate and propofol reduce the duration of apnea vs propofol along in patients undergoing hysteroscopy: a randomised double-blind trial

Sintesi Tecnica: Uso Combinato di Etomidato e Propofol nell'Isteroscopia

Problematica
Le procedure di isteroscopia ambulatoriale utilizzano frequentemente una sedazione endovenosa profonda, con il propofol come agente standard. Tuttavia, la somministrazione di dosi elevate di propofol è associata a rischi significativi, tra cui vasodilatazione, ipotensione e compromissione respiratoria, specificamente soppressione respiratoria e apnea. L'etomidato offre una minima depressione cardiovascolare e respiratoria, ma il suo uso in monoterapia comporta rischi di tremori muscolari, rigidità e nausea postoperatoria. Gli autori postulano che una combinazione di etomidato e propofol possa mitigare la depressione respiratoria associata alla monoterapia con propofol, mantenendo al contempo un'adeguata profondità di sedazione, migliorando così la sicurezza del paziente durante l'isteroscopia.

Metodologia
Lo studio è stato un trial prospettico, randomizzato, in doppio cieco, a gruppi paralleli, condotto presso l'Ospedale Renji di Shanghai tra settembre 2022 e dicembre 2023.

• Partecipanti: 365 donne (età 18–65 anni) sottoposte a isteroscopia elettiva sotto sedazione endovenosa. I criteri di esclusione comprendevano anomalie delle vie aeree superiori, gravi patologie cardiache/epatiche/renali, insufficienza respiratoria preoperatoria, alto rischio di aspirazione e allergie ai farmaci in studio.
• Intervento: I pazienti sono stati randomizzati (1:1) in due gruppi:
  • Gruppo Combinato (n=182): Ha ricevuto 10 mg (5 mL) di etomidato allo 0,2% combinato con 100 mg (10 mL) di propofol all'1%.
  • Gruppo di Controllo (n=183): Ha ricevuto 150 mg (15 mL) di propofol all'1%.
  • Entrambi i gruppi hanno ricevuto un volume totale di 15 mL ed è stata somministrata premedicazione con sufentanil (0,15 µg/kg).
• Protocolo: L'induzione dell'anestesia è stata effettuata con un bolo di 0,2 mL/kg del farmaco in prova in 10 secondi, con possibilità di dosaggio aggiuntivo (0,1 mL/kg) in caso di segni di sedazione insufficiente. Lo stato respiratorio è stato monitorato tramite capnografia microstream per quantificare gli episodi di apnea e la CO2 espirata. L'emodinamica e l'ossigenazione (SpO2) sono state monitorate continuamente.
• Esiti:
  • Esiti co-primari: Non inferiorità dell'efficacia della sedazione (definita da un punteggio della scala Modified Observer's Assessment of Alertness and Sedation [MOAA/S] di 0–2) e superiorità nella riduzione della durata dell'apnea.
  • Esiti secondari: Incidenza di ipossemia, necessità di ventilazione manuale, stabilità emodinamica ed eventi avversi (es. mioclono, PONV).
• Analisi Statistica: Lo studio è stato dimensionato per rilevare la non inferiorità nell'efficacia della sedazione con un margine del 7% e la superiorità nella durata dell'apnea. L'analisi è stata eseguita su base intention-to-treat.

Risultati Chiave

• Efficacia della Sedazione: Il regime combinato ha dimostrato la non inferiorità rispetto al solo propofol. Tutti i pazienti in entrambi i gruppi hanno raggiunto una sedazione adeguata (MOAA/S 0–2), con l'intervallo di confidenza al 95% per la differenza che rientrava ampiamente nel margine di non inferiorità.
• Durata dell'Apnea: Il gruppo combinato ha mostrato una durata dell'apnea significativamente più breve rispetto al gruppo con solo propofol (73 secondi vs 116 secondi; differenza media -43 s; P < 0,001).
• Sicurezza Respiratoria:
  • L'incidenza di apnea è stata inferiore nel gruppo combinato (78%) rispetto al gruppo propofol (91%).
  • L'ipossemia grave (SpO2 ≤ 90%) si è verificata significativamente meno frequentemente nel gruppo combinato (14%) rispetto al gruppo propofol (34%; P < 0,001).
  • La necessità di ventilazione manuale con maschera è stata significativamente ridotta nel gruppo combinato (17%) rispetto al gruppo propofol (37%; P < 0,0001).
• Emodinamica: Le risposte emodinamiche (pressione sanguigna e frequenza cardiaca) sono state simili tra i gruppi, sebbene il gruppo combinato abbia richiesto meno vasopressori (1 paziente vs 6 pazienti).
• Eventi Avversi: I tassi di ipotensione intraoperatoria sono stati comparabili. Il mioclono transitorio si è verificato in 4 pazienti (2%) nel gruppo combinato, ma è stato lieve e autolimitante. Non sono stati osservati eventi avversi gravi.

Significatività e Rivendicazioni
Gli autori concludono che la combinazione di etomidato e propofol fornisce un'efficacia sedativa paragonabile alla monoterapia con propofol per l'isteroscopia, accorciando significativamente la durata dell'apnea indotta dai sedativi endovenosi. Lo studio afferma che questo regime offre un profilo di sicurezza superiore per quanto riguarda la depressione respiratoria, come dimostrato da una riduzione assoluta del 20% dell'ipossia grave e da una riduzione della durata dell'apnea di circa 42 secondi. Gli autori suggeriscono che, permettendo una dose totale di propofol inferiore, l'aggiunta di etomidato riduce efficacementamente il rischio di compromissione respiratoria senza compromettere la profondità dell'anestesia necessaria per la procedura.

Limitazioni Note dagli Autori
L'articolo riconosce alcune limitazioni: la natura monocentrica dello studio limita la generalizzabilità; la mancanza di monitoraggio elettroencefalografico (es. BIS) ha significato che la profondità della sedazione è stata inferita tramite scale cliniche piuttosto che misure oggettive; inoltre, non sono stati registrati dati formali sui tempi di recupero, sebbene tutti i pazienti abbiano completato una standard osservazione di 60 minuti in PACU.