Combined use of etomidate and propofol reduce the duration of apnea vs propofol along in patients undergoing hysteroscopy: a randomised double-blind trial

기술 요약: 자궁경 검사 시 에토미데이트와 프로포폴의 병용 사용

문제 제기
외래 자궁경 검사 절차에서는 프로포폴이 표준 약제로 사용되는 심부 정맥 진정법이 빈번하게 활용된다. 그러나 고용량 프로포폴 투여는 혈관 확장, 저혈압, 그리고 특히 호흡 억제 및 무호흡을 포함한 호흡 기능 저하와 같은 상당한 위험을 초래한다. 에토미데이트는 심혈관계 및 호흡 억제가 미미하지만, 단독 사용 시 근육 떨림, 경직 및 수술 후 오심의 위험이 있다. 저자들은 에토미데이트와 프로포폴의 병용이 프로포폴 단독 요법과 관련된 호흡 억제를 완화하는 동시에 적절한 진정 깊이를 유지함으로써, 자궁경 검사 중 환자의 안전성을 개선할 수 있다고 상정한다.

연구 방법론
본 연구는 2022년 9월부터 2023년 12월 사이에 상하이 런지 병원에서 수행된 전향적, 무작위 배정, 이중 맹검, 평행군 시험이다.

• 대상자: 정맥 진정 하에 선택적 자궁경 검사가 예정된 여성 365명(18~65세). 제외 기준은 상기도 이상, 중증 심장/간/신장 질환, 수술 전 호흡 부전, 높은 흡인 위험, 및 연구 약물에 대한 알레르기였다.
• 중재: 환자들을 다음과 같이 1:1로 무작위 배정하였다:
  • 병용 군 (n=182): 0.2% 에토미데이트 10 mg (5 mL)와 1% 프로포폴 100 mg (10 mL)를 혼합 투여받았다.
  • 대조 군 (n=183): 1% 프로포폴 150 mg (15 mL)를 투여받았다.
  • 두 그룹 모두 총 용량은 15 mL였으며, 수펜타닐(0.15 µg/kg)로 전처치를 받았다.
• 프로토콜: 시험 약물을 10초에 걸쳐 0.2 mL/kg의 볼루스(bolus)로 유도하였으며, 불충분한 마취 징후가 보일 경우 추가 용량(0.1 mL/kg) 투여를 허용하였다. 호흡 상태는 무호흡 삽화와 호기말 이산화탄소 농도를 정량화하기 위해 마이크로스트림(microstream) 캡노그래피를 사용하여 모니터링하였다. 혈역학적 상태와 산소 포화도(SpO2)는 지속적으로 모니터링되었다.
• 결과 지표:
  • 공동 일차 결과: 진정 효능의 비열등성(수정된 관찰자 각성 및 진정 평가[MOAA/S] 점수 0–2로 정의) 및 무호흡 지속 시간의 우월성.
  • 이차 결과: 저산소혈증 발생률, 수동 환기 필요성, 혈역학적 안정성 및 이상 반응(예: 근간대성 경련, 수술 후 오심 및 구토[PONV]).
• 통계 분석: 본 연구는 진정 효능의 비열등성(7% 차이 마진)과 무호흡 지속 시간의 우월성을 탐지할 수 있는 통계적 검정력을 갖추었다. 분석은 ITT(intention-to-treat) 원칙에 따라 수행되었다.

주요 결과

• 진정 효능: 병용 요법은 프로포폴 단독 요법에 비해 비열등성을 입증하였다. 두 그룹의 모든 환자가 적절한 진정 상태(MOAA/S 0–2)에 도달하였으며, 차이에 대한 95% 신뢰 구간은 비열등성 마진 내에 잘 들어왔다.
• 무호흡 지속 시간: 병용 군은 프로포폴 단독 군에 비해 무호흡 지속 시간이 유의하게 짧았다 (73초 vs 116초; 평균 차이 -43초; P < 0.001).
• 호흡 안전성:
  • 무호흡 발생률은 프로포폴 군(91%)에 비해 병용 군(78%)에서 더 낮았다.
  • 중증 저산소혈증(SpO2 ≤ 90%)은 프로포폴 군(34%)에 비해 병용 군(14%)에서 유의하게 적게 발생하였다 (P < 0.001).
  • 수동 마스크 환기의 필요성은 프로포폴 군(37%)에 비해 병용 군(17%)에서 유의하게 감소하였다 (P < 0.0001).
• 혈역학: 혈역학적 반응(혈압 및 심박수)은 두 그룹 간에 유사했으나, 병용 군이 혈압 상승제(vasopressors)를 더 적게 필요로 했다 (1명 vs 6명).
• 이상 반응: 수술 중 저혈압 발생률은 두 그룹 간에 유사했다. 일시적인 근간대성 경련은 병용 군에서 4명(2%)에게 나타났으나, 경미하고 자가 제한적이었다. 심각한 이상 반응은 관찰되지 않았다.

의의 및 주장
저자들은 에토미데이트와 프로포폴의 병용 요법이 자궁경 검사를 위한 프로포폴 단독 요법과 대등한 진정 효능을 제공하면서도, 정맥 진정제로 인해 유발되는 무호흡 시간을 유의하게 단축한다고 결론짓는다. 본 연구는 이 요법이 중증 저산소혈증을 20% 절대적으로 감소시키고 무호흡 시간을 약 42초 단축시킨 것을 근거로, 호흡 억제에 관한 우수한 안전 프로파일을 제공한다고 주장한다. 저자들은 에토미데이트를 추가함으로써 총 프로포폴 용량을 낮출 수 있고, 이를 통해 필요한 마취 깊이를 저해하지 않으면서 호흡 기능 저하의 위험을 효과적으로 줄일 수 있다고 제안한다.

저자가 언급한 제한점
논문은 몇 가지 제한점을 인정하였다: 단일 센터 연구라는 점이 일반화 가능성을 제한하며, 뇌파 모니터링(예: BIS)의 부재로 인해 진정 깊이를 객적 지표가 아닌 임상적 척도로 추론하였다는 점, 그리고 공식적인 회복 시간 데이터는 기록되지 않았으나 모든 환자가 표준 60분간의 회복실(PACU) 관찰을 완료했다는 점이다.