Combined use of etomidate and propofol reduce the duration of apnea vs propofol along in patients undergoing hysteroscopy: a randomised double-blind trial

Resumen Técnico: Uso Combinado de Etomidato y Propofol en Histeroscopia

Planteamiento del Problema
Los procedimientos de histeroscopia ambulatoria frecuentemente utilizan sedación intravenosa profunda, siendo el propofol el agente estándar. Sin embargo, la administración de dosis altas de propofol se asocia con riesgos significativos, incluyendo vasodilatación, hipotensión y compromiso respiratorio, específicamente supresión respiratoria y apnea. Los autores postulan que una combinación de etomidato y propofol puede mitigar la depresión respiratoria asociada con la monoterapia de propofol, manteniendo al mismo tiempo una profundidad de sedación adecuada, mejorando así la seguridad del paciente durante la histeroscopia.

Metodología
El estudio fue un ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego y de grupos paralelos realizado en el Hospital Renji, Shanghái, entre septiembre de 2022 y diciembre de 2023.

• Participantes: 365 mujeres (de 18 a 65 años) programadas para histeroscopia electiva bajo sedación intravenosa. Los criterios de exclusión incluyeron anomalías de las vías respiratorias superiores, enfermedad cardíaca/hepática/renal grave, insuficiencia respiratoria preoperatoria, alto riesgo de aspiración y alergias a los fármacos del estudio.
• Intervención: Las pacientes fueron aleatorizadas (1:1) en dos grupos:
  • Grupo de Combinación (n=182): Recibieron 10 mg (5 mL) de etomidato al 0.2% combinado con 100 mg (10 mL) de propofol al 1%.
  • Grupo Control (n=183): Recibieron 150 mg (15 mL) de propofol al 1%.
  • Ambos grupos recibieron un volumen total de 15 mL y fueron premedicadas con sufentanilo (0.15 µg/kg).
• Protocolo: La inducción de la anestesia se realizó con un bolo de 0.2 mL/kg del fármaco de prueba durante 10 segundos, permitiéndose dosis adicionales (0.1 mL/kg) ante signos de anestesia insuficiente. El estado respiratorio se monitoreó mediante capnografía microstream para cuantificar los episodios de apnea y el CO2 de fin de espiración. Se monitorearon continuamente la hemodinámica y la oxigenación (SpO2).
• Resultados:
  • Resultados co-primarios: No inferioridad en la eficacia de la sedación (definida por una puntuación de la Escala Modificada de Evaluación de Alerta y Sedación [MOAA/S] de 0–2) y superioridad en la reducción de la duración de la apnea.
  • Resultados secundarios: Incidencia de hipoxemia, necesidad de ventilación manual, estabilidad hemodinámica y eventos adversos (p. ej., mioclonia, náuseas y vómitos postoperatorios [PONV]).
• Análisis Estadístico: El estudio tuvo la potencia suficiente para detectar la no inferioridad en la eficacia de la sedación con un margen del 7% y la superioridad en la duración de la apnea. El análisis se realizó sobre una base de intención de tratar.

Resultos Clave

• Eficacia de la Sedación: El régimen de combinación demostró no inferioridad respecto al propofol solo. Todas las pacientes en ambos grupos alcanzaron una sedación adecuada (MOAA/S 0–2), con el intervalo de confianza del 95% para la diferencia situándose dentro del margen de no inferioridad.
• Duración de la Apnea: El grupo de combinación exhibió una duración de apnea significativamente más corta en comparación con el grupo de solo propofol (73 segundos frente a 116 segundos; diferencia media de -43 s; P < 0.001).
• Seguridad Respiratoria:
  • La incidencia de apnea fue menor en el grupo de combinación (78%) en comparación con el grupo de propofol (91%).
  • La hipoxemia grave (SpO2 ≤ 90%) ocurrió significativamente con menos frecuencia en el grupo de combinación (14%) frente al grupo de propofol (34%; P < 0.001).
  • La necesidad de ventilación manual con máscara se redujo significativamente en el grupo de combinación (17%) en comparación con el grupo de propofol (37%; P < 0.0001).
• Hemodinámica: Las respuestas hemodinámicas (presión arterial y frecuencia cardíaca) fueron similares entre los grupos, aunque el grupo de combinación requirió menos vasopresores (1 paciente frente a 6 pacientes).
• Eventos Adversos: Las tasas de hipotensión intraoperatoria fueron comparables. La mioclonia transitoria ocurrió en 4 pacientes (2%) en el grupo de combinación, pero fue leve y autolimitada. No se observaron eventos adversos graves.

Significancia y Reivindicaciones
Los autores concluyen que la combinación de etomidato y propofol proporciona una eficacia sedante comparable a la monoterapia con propofol para la histeroscopia, mientras reduce significativamente la duración de la apnea inducida por sedantes intravenosos. El estudio afirma que este régimen ofrece un perfil de seguridad superior respecto a la depresión respiratoria, evidenciado por una reducción absoluta del 20% en la hipoxia severa y una reducción de aproximadamente 42 segundos en la apnea. Los autores sugieren que, al permitir una dosis total de propofol más baja, la adición de etomidato reduce eficazmente el riesgo de compromiso respiratorio sin comprometer la profundidad de la anestesia requerida para el procedimiento.

Limitaciones Señaladas por los Autores
El artículo reconoce varias limitaciones: la naturaleza unicéntrica del estudio limita la generalización; la falta de monitorización electroencefalográfica (p. ej., BIS) significó que la profundidad de la sedación se infirió mediante escalas clínicas en lugar de medidas objetivas; y no se registraron datos formales del tiempo de recuperación, aunque todas las pacientes completaron una observación estándar de 60 minutos en la sala de recuperación postanestésica (PACU).