Temporal Inverted Internal Limiting Membrane Flap Technique versus Conventional Internal Limiting Membrane Peeling Technique for Large Macular Holes: A Retrospective Comparative Study

Sintesi Tecnica: Flap ILM Invertito Temporale vs. Peeling Convenzionale per Macular Hole Grandi

Definizione del Problema
I fori maculari a tutto spessore (FTMH) superiori a 400 µm rappresentano una sfida chirurgica significativa. Sebbene il peeling convenzionale della membrana limitante interna (ILM) raggiunga tassi di chiusura dell'80%–100% per difetti più piccoli, i tassi di successo diminuiscono notevolmente per fori superiori a 400–500 µm. Sebbene la tecnica del flap ILM invertito temporale (IFT) sia emersa come un'alternativa promettente, i dati comparativi diretti riguardanti gli esiti specifici in base alla dimensione del foro e il recupero delle microstrutture retiniche esterne (specificamente la zona ellissoide [EZ] e la membrana limitante esterna [ELM]) rimangono limitati. Questo studio affronta la necessità di valutare se la tecnica del flap invertito offra esiti funzionali, anatomici e morfologici superiori rispetto al peeling convenzionale per grandi fori maculari idiopatici.

Metodologia
Questo studio comparativo retrospettivo ha analizzato 32 pazienti con grandi FTMH idiopatici (>400 µm) trattati tra il 2020 e il 2024. Tutte le chirurgie sono state eseguite da un singolo chirurgo vitreoretinico esperto per eliminare la variabilità inter-chirurgo. I pazienti sono stati divisi in due gruppi:

• Gruppo 1 (n=16): Sottoposti a peeling circolare convenzionale della ILM.
• Gruppo 2 (n=16): Sottoposti alla tecnica del flap ILM invertito temporale. In questa procedura, la ILM è stata rimossa partendo dal lato temporale, creando un flap attaccato al bordo temporale del foro, che è stato poi invertito e ripiegato sopra il difetto per coprirlo completamente.

Tutte le procedure hanno utilizzato vitrectomia pars plana a 25 gauge, colorazione con blu di membrana e tamponamento con gas ottafluoropropano (C3F8) al 14% con protocollo di posizionamento prono per 5 giorni.

Contributi Chiave e Raccolta Dati
Lo studio fornisce un confronto dettagliato di due approcci chirurgici con un focus specifico su:

1. Stratificazione della Dimensione del Foro: Analisi degli esiti basata sul diametro minimo del foro, distinguendo specificamente tra fori di 400–549 µm e quelli ≥550 µm.
2. Recupero Microstrutturale: Utilizzo della tomografia a coerenza ottica a dominio spettrale (SD-OCT) per quantificare l'integrità e le dimensioni dei difetti degli strati EZ ed ELM postoperatori, piuttosto che affidarsi esclusivamente alla chiusura anatomica.
3. Configurazione della Chiusura: Categorizzazione della forma del foro chiuso (a forma di U, a forma di V, a forma di W) per correlare la morfologia con gli esiti visivi.

Risultati

• Acuità Visiva: Entrambi i gruppi hanno mostrato un miglioramento significativo dell'acuità visiva corretta peggiore (BCVA) postoperatoria. Tuttavia, a 12 mesi, il Gruppo 2 (Flap) ha dimostrato una BCVA significativamente migliore (0,38 ± 0,32 logMAR) rispetto al Gruppo 1 (Convenzionale) (0,71 ± 0,46 logMAR; p=0,039).
• Tassi di Chiusura: Il tasso complessivo di chiusura primaria è stato del 100% per il Gruppo 2 e del 75,0% per il Gruppo 1 (p=0,101).
  • Analisi del Sottogruppo (400–549 µm): Entrambe le tecniche hanno ottenuto il 100% di chiusura.
  • Analisi del Sottogruppo (≥550 µm): È stata osservata una disparità significativa. Il Gruppo 2 ha raggiunto un tasso di chiusura del 100% (8/8), mentre il Gruppo 1 ha ottenuto solo il 33,3% (2/6; p=0,015).
• Recupero della Retina Esterna: Il Gruppo 2 ha mostrato un recupero significativamente migliore degli strati retinici esterni. La dimensione del difetto EZ postoperatorio era significativamente minore nel Gruppo 2 (539,12 µm) rispetto al Gruppo 1 (1028,62 µm; p=0,039). La riduzione delle dimensioni dei difetti di EZ ed ELM nel Gruppo 2 è stata circa il doppio rispetto al Gruppo 1.
• Configurazione della Chiusura: La chiusura a forma di U è stata la configurazione dominante in entrambi i gruppi (91,7% nel Gruppo 1, 87,5% nel Gruppo 2). Non sono state osservate chiusure a forma di V.

Significatività e Rivendicazioni
L'articolo conclude che la tecnica del flap ILM invertito temporale è associata a una superiore BCVA postoperatoria, un migliore recupero degli strati retinici esterni e tassi di chiusura significativamente più elevati, specificamente negli occhi con un diametro minimo del foro maculare ≥550 µm.

Gli autori affermano che, sebbene entrambe le tecniche siano efficaci per fori tra 400 e 549 µm, la tecnica del flap offre un vantaggio decisivo per i fori molto grandi (≥550 µm), dove il peeling convenzionale dimostra tassi di chiusura marcatamente inferiori. Lo studio suggerisce che la tecnica del flap debba essere l'approccio chirurgico preferito per i grandi fori maculari, in particolare per quelli che superano la soglia dei 550 µm, grazie alla sua capacità di agire come uno scaffold biologico che concentra i fattori di crescita e supporta l'ingrowt di tessuto, portando a un recupero anatomico e funzionale più completo.

Gli autori riconoscono i limiti, incluso il design retrospettivo e un campione che ha prodotto una potenza statistica del 62,9% per gli esiti della BCVA, notando che sono necessari studi prospettici randomizzati più ampi per confermare questi risultati. Tuttavia, la validità interna è rafforzata dall'uso di un singolo chirurgo e dall'analisi microstrutturale dettagliata fornita dalla SD-OCT.