Temporal Inverted Internal Limiting Membrane Flap Technique versus Conventional Internal Limiting Membrane Peeling Technique for Large Macular Holes: A Retrospective Comparative Study

Resumen Técnico: Flap de ILM Invertido Temporal frente a la Pelación Convencional para Agujeros Maculares Grandes

Planteamiento del Problema
Los agujeros de mácula de espesor completo (FTMH, por sus siglas en inglés) mayores de 400 µm presentan un desafío quirúrgico significativo. Si bien la pelación convencional de la membrana limitante interna (ILM) logra tasas de cierre del 80% al 100% para defectos más pequeños, las tasas de éxito disminuyen notablemente para agujeros que exceden los 400–500 µm. Aunque la técnica de flap de ILM invertido temporal (IFT) ha surgido como una alternativa prometedora, los datos comparativos directos sobre los resultados específicos según el tamaño del agujero y la recuperación de las microestructuras de la retina externa (específicamente la zona elipsoide [EZ] y la membrana limitante externa [ELM]) siguen siendo limitados. Este estudio aborda la necesidad de evaluar si la técnica de flap invertido ofrece resultados funcionales, anatómicos y morfológicos superiores en comparación con la pelación convencional para agujeros maculares idiopáticos grandes.

Metodología
Este estudio comparativo retrospectivo analizó a 32 pacientes con FTMH idiopáticos grandes (>400 µm) tratados entre 2020 y 2024. Todas las cirugías fueron realizadas por un único cirujano de vítreo-retina experimentado para eliminar la variabilidad entre cirujanos. Los pacientes se dividieron en dos grupos:

• Grupo 1 (n=16): Sometidos a pelación de ILM circular convencional.
• Grupo 2 (n=16): Sometidos a la técnica de flap de ILM invertido temporal. En este procedimiento, la ILM se peló comenzando temporalmente, creando un flap adherido al borde temporal del agujero, el cual fue posteriormente invertido y plegado sobre el defecto para cubrirlo completamente.

Todos los procedimientos utilizaron vitrectomía de plan de pars de 25 gauge, tinción con colorante azul de membrana y tamponamiento con gas octafluoropropano (C3F8) al 14% con un protocolo de posicionamiento prono de 5 días.

Contribuciones Clave y Recolección de Datos
El estudio proporciona una comparación detallada de dos enfoques quirúrgicos con un enfoque específico en:

1. Estratificación por Tamaño del Agujero: Análisis de los resultados basados en el diámetro mínimo del agujero, distinguiendo específicamente entre agujeros de 400–549 µm y aquellos ≥550 µm.
2. Recuperación Microestructural: Utilización de tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT) para cuantificar la integridad y el tamaño de los defectos de las capas EZ y ELM postoperatoriamente, en lugar de depender únicamente del cierre anatómico.
3. Configuración del Cierre: Categorización de la forma del agujero cerrado (en forma de U, de V, de W) para correlacionar la morfología con los resultados visuales.

Resultados

• Agudeza Visual: Ambos grupos mostraron una mejora significativa en la mejor agudeza visual corregida (BCVA) postoperatoria. Sin embargo, a los 12 meses, el Grupo 2 (Flap) demostró una BCVA significativamente mejor (0.38 ± 0.32 logMAR) en comparación con el Grupo 1 (Convencional) (0.71 ± 0.46 logMAR; p=0.039).
• Tasas de Cierre: La tasa de cierre primario global fue del 100% para el Grupo 2 y del 75.0% para el Grupo 1 (p=0.101).
  • Análisis de Subgrupos (400–549 µm): Ambas técnicas lograron un 100% de cierre.
  • Análisis de Subgrupos (≥550 µm): Se observó una disparidad significativa. El Grupo 2 alcanzó una tasa de cierre del 100% (8/8), mientras que el Grupo 1 logró solo el 33.3% (2/6; p=0.015).
• Recuperación de la Retina Externa: El Grupo 2 exhibió una recuperación significativamente mejor de las capas de la retina externa. El tamaño del defecto de la EZ fue significativamente menor en el Grupo 2 (539.12 µm) en comparación con el Grupo 1 (1028.62 µm; p=0.039). La reducción en los tamaños de los defectos de la EZ y la ELM en el Grupo 2 fue aproximadamente el doble que la del Grupo 1.
• Configuración del Cierre: El cierre en forma de U fue la configuración dominante en ambos grupos (91.7% en el Grupo 1, 87.5% en el Grupo 2). No se observaron cierres en forma de V.

Significancia y Reivindicaciones
El artículo concluye que la técnica de flap de ILM invertido temporal está asociada con una BCVA postoperatoria superior, una recuperación significativamente mejor de las capas de la retina externa y tasas de cierre más altas, específicamente en ojos con un diámetro mínimo de agujero macular de ≥550 µm.

Los autores sostienen que, si bien ambas técnicas son efectivas para agujeros de 400–549 µm, la técnica de flap ofrece una ventaja decisiva para agujeros muy grandes (≥550 µm), donde la pelación convencional demuestra tasas de cierre marcadamente inferiores. El estudio sugiere que la técnica de flap debe ser el enfoque quirúrgico preferido para agujeros maculares grandes, particularmente aquellos que superan el umbral de 550 µm, debido a su capacidad para actuar como un andamio biológico que concentra factores de crecimiento y soporta el crecimiento tisular, lo que conduce a una recuperación anatómica y funcional más completa.

Los autores reconocen las limitaciones, incluyendo el diseño retrospectivo y un tamaño de muestra que arrojó una potencia estadística del 62.9% para los resultados de BCVA, señalando que se requieren estudios prospectivos aleatorizados más amplios para confirmar estos hallazgos. Sin embargo, la validez interna se ve fortalecida por el uso de un único cirujano y el detallado análisis microestructural proporcionado por SD-OCT.