Temporal Inverted Internal Limiting Membrane Flap Technique versus Conventional Internal Limiting Membrane Peeling Technique for Large Macular Holes: A Retrospective Comparative Study

Resumo Técnico: Flap de ILM Invertido Temporal vs. Descolamento Convencional para Buracos Maculares Grandes

Definição do Problema
Buracos de mácula de espessura total (FTMHs) maiores que 400 µm apresentam um desafio cirúrgico significativo. Embora o descolamento convencional da membrana limitante interna (ILM) alcance taxas de fechamento de 80%–100% para defeitos menores, as taxas de sucesso diminuem notavelmente para buracos que excedem 400–500 µm. Embora a técnica de flap de ILM invertido temporal (IFT) tenha surgido como uma alternativa promissora, os dados comparativos diretos relativos aos resultados específicos para o tamanho do buraco e à recuperação das microestruturas da retina externa (especificamente a zona elipsoide [EZ] e a membrana limitante externa [ELM]) permanecem limitados. Este estudo aborda a necessidade de avaliar se a técnica de flap invertido oferece resultados funcionais, anatômicos e morfológicos superiores ao descolamento convencional para buracos maculares idiopáticos grandes.

Metodologia
Este estudo comparativo retrospectivo analisou 32 pacientes com FTMHs idiopáticos grandes (>400 µm) tratados entre 2020 e 2024. Todas as cirurgias foram realizadas por um único cirurgião vitreorretiniano experiente para eliminar a variabilidade intercirurgião. Os pacientes foram divididos em dois grupos:

• Grupo 1 (n=16): Submetidos ao descolamento circular convencional de ILM.
• Grupo 2 (n=16): Submetidos à técnica de flap de ILM invertido temporal. Nesta técnica, a ILM foi descolada iniciando-se temporalmente, criando um flap aderido à borda temporal do buraco, que foi então invertido e dobrado sobre o defeito para cobri-lo completamente.

Todos os procedimentos utilizaram vitrectomia via plano escleral de 25 gauge, coloração com corante azul de membrana e tamponamento com gás octafluoropropano (C3F8) a 14% com um protocolo de posicionamento em decúbito ventral de 5 dias.

Principais Contribuições e Coleta de Dados
O estudo fornece uma comparação detalhada de duas abordagens cirúrgicas com foco específico em:

1. Estratificação do Tamanho do Buraco: Analisando os resultados com base no diâmetro mínimo do buraco, especificamente distinguindo entre buracos de 400–549 µm e aqueles ≥550 µm.
2. Recuperação Microestrutural: Utilizando tomografia de coerência óptica de domínio espectral (SD-OCT) para quantificar a integridade e os tamanhos dos defeitos das camadas EZ e ELM no pós-operatório, em vez de depender apenas do fechamento anatômico.
3. Configuração de Fechamento: Categorizando a forma do buraco fechado (em forma de U, V ou W) para correlacionar a morfologia com os resultados visuais.

Resultados

• Acuidade Visual: Ambos os grupos apresentaram melhora significativa na melhor acuidade visual corrigida (BCVA) pós-operatória. No entanto, aos 12 meses, o Grupo 2 (Flap) demonstrou uma BCVA significativamente melhor (0,38 ± 0,32 logMAR) em comparação ao Grupo 1 (Convencional) (0,71 ± 0,46 logMAR; p=0,039).
• Taxas de Fechamento: A taxa de fechamento primário global foi de 100% para o Grupo 2 e 75,0% para o Grupo 1 (p=0,101).
  • Análise de Subgrupo (400–549 µm): Ambas as técnicas alcançaram 100% de fechamento.
  • Análise de Subgrupo (≥550 µm): Uma disparidade significativa foi observada. O Grupo 2 alcançou uma taxa de fechamento de 100% (8/8), enquanto o Grupo 1 alcançou apenas 33,3% (2/6; p=0,015).
• Recuperação da Retina Externa: O Grupo 2 exibiu uma recuperação significativamente melhor das camadas da retina externa. O tamanho do defeito da EZ foi significativamente menor no Grupo 2 (539,12 µm) em comparação ao Grupo 1 (1028,62 µm; p=0,039). A redução nos tamanhos dos defeitos de EZ e ELM no Grupo 2 foi aproximadamente duas vezes maior que a do Grupo 1.
• Configuração de Fechamento: O fechamento em forma de U foi a configuração dominante em ambos os grupos (91,7% no Grupo 1, 87,5% no Grupo 2). Nenhum fechamento em forma de V foi observado.

Significância e Alegações
O artigo conclui que a técnica de flap de ILM invertido temporal está associada a uma BCVA pós-operatória superior, melhor recuperação das camadas da retina externa e maiores taxas de fechamento, especificamente em olhos com diâmetro mínimo de buraco macular ≥550 µm.

Os autores alegam que, embora ambas as técnicas sejam eficazes para buracos entre 400–549 µm, a técnica de flap oferece uma vantagem decisiva para buracos muito grandes (≥550 µm), onde o descolamento convencional demonstra taxas de fechamento marcadamente inferiores. O estudo sugere que a técnica de flap deve ser a abordagem cirúrgica preferencial para buracos maculares grandes, particularmente aqueles que excedem o limiar de 550 µm, devido à sua capacidade de atuar como um arcabouço biológico que concentra fatores de crescimento e suporta o crescimento tecidual, levando a uma recuperação anatômica e funcional mais completa.

Os autores reconhecem as limitações, incluindo o desenho retrospectivo e um tamanho de amostra que resultou em 62,9% de poder estatístico para os desfechos de BCVA, observando que estudos prospectivos randomizados maiores são necessários para confirmar esses achados. No entanto, a validade interna é fortalecida pelo uso de um único cirurgião e pela análise microestrutural detalhada fornecida pela SD-OCT.